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原告王領軍訴被告中國太平洋財產保險股份有限公司濟源中心支公司人身保險合同糾紛一案

河南省濟源市人民法院
民事判決書
（2010）濟民二初字第372號
原告王領軍，男，1965年11月8日出生。
委托代理人苗維健，系原告朋友。
委托代理人歐勝宏，河南劍光律師事務所律師。
被告中國太平洋人壽保險股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市解放區站前路157號。
代表人侯杰夫，經理。
委托代理人蘇銘，該公司工作人員。
委托代理人薛滿軍，該公司工作人員。
原告王領軍與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司焦作中心支公司（以下簡稱太平洋人保焦作支公司）人身保險合同糾紛一案，原告于2010年5月19日向本院提起訴訟。本院于同日作出受理決定，向原、被告送達了受理案件通知書、起訴書、舉證通知書、訴訟風險提醒書及開庭傳票。同年7月30日依法由審判員胡向東適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告王領軍及其委托代理人苗維健、被告的委托代理人蘇銘、薛滿軍到庭參加訴訟。后本案轉為普通程序，于同年9月8日依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告王領軍及其委托代理人歐勝宏、被告的委托代理人薛滿軍到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告訴稱：2009年4月，經被告的保險業務人員多次做工作，其妻趙某某為其購買了“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）和附加重大疾病保險”，并交納了第一年度的保險費4110元，合同自2009年4月22日起生效。雙方約定年交保費4110元，交費年限10年，基本保險金額5萬元，合同有效期內，被保險人在合同生效之日起180日后初次發生，并經保險人指定或認可的醫療機構確診患重大疾病，保險人按合同基本保險金額給付重大疾病保險金，以后不再繳納保險費，主險合同繼續有效，并參加以后各年度的紅利分配，合同同時規定，重大疾病包括“急性心肌梗塞”。2010年1月24日，其感覺不適，經濟源市人民醫院確診為“急性廣泛性前壁心梗”并入院治療。后其即向被告報了案。2010年3月2日，其正式向被告遞交相關資料，并先后數十次和被告的有關人員商洽賠付事宜，被告一直以其2006年患有酒精性肝炎，投保時未告知為由推委。2010年5月13日，被告以“被保險人有既往病史，投保時未告知”書面通知其拒賠并結束合同，其于2010年5月18日收到該拒賠通知書。其認為酒精性肝炎是可以康復的疾病且該病與急性心肌梗塞無內在聯系，其是在保險合同生效后才收到合同文本，其此次所患的疾病屬于合同條款約定的重大疾病，被告無理由解除合同，現請求法院判令被告按壽險合同賠付其重大疾病保險金50000元及自2010年1月至被告實際履行賠付之日的利息并確認主合同繼續有效。
被告辯稱：在簽訂保險合同時，原告故意隱瞞其病史，故意不履行如實告知義務，應承擔相應的法律后果。按最高人民法院的司法解釋，本案應適用新保險法的規定，應駁回原告的訴訟請求。
原告提交的證據有：1、投保單（復印件）及保險合同各一份，證明原告在保險期間內患病，符合保險合同中約定的重大疾病，被告應予以理賠。
2、濟源市人民醫院住院病歷一份，證明原告所患疾病為“冠心病急性前間壁心梗”，符合保險合同約定的重大疾病。
3、提交理賠決定書一份及郵寄該決定書的回執，證明被告的拒賠通知書于2010年5月18日送達其，超過了法律規定的保險公司應在一個月內答復的期限。
4、證人李某某當庭證言，內容為“其是被告公司的保險業務員，和王某某是鄰居，為原告王領軍辦理了歲歲登高終身壽險及附加險，其在為王領軍辦理保險時沒有告知他保險合同
條款的特別注意事項、免責事項，只是讓他簽了名。保單上需要王領軍簽字地地方均是他本人所簽，健康告知事項的有關的內容是由其代為填寫而不是王領軍自己寫的，其也沒有告知王領軍健康事項應如實告知，只是詢問王領軍是否患有高血壓，王領軍稱沒有患過，還拿出獻血證讓其看。因為當時王領軍并不想投保，其又急于簽單，怕問太多王領軍不簽字，就沒有問那么多。在簽定保險合同時，王領軍交了保費。”證明在訂立保險合同時，被告未要求原告進行體檢以及詢問原告健康狀況，并告知原告若不如實告知可能引起合同解除或拒賠的法律后果。
被告提交的證據有：1、人身保險投保單一份，證明簽訂保險合同時，原告對于被告的書面詢問，隱瞞了其病史和不良生活習慣，原告承諾向被告履行了如實告知的義務。
2、理賠決定通知書及郵政回執各一份，證明被告拒絕理賠的理由是原告沒有履行如實告知的義務，同時證明被告寄出理賠決定通知書的時間。
3、投保提示一份，證明在簽訂合同時，被告向原告告知了如實告知義務。
4、濟源市中醫院住院病歷一份，證明2004年12月，原告因急性黃膽性肝炎住院38天的事實，但在簽訂合同時，原告隱瞞了這一事實。
5、濟源市中醫院住院病歷一份，證明2006年3月份，原告確診患酒精性肝炎和高血壓病的事實以及原告有長達近30年的吸煙和飲酒的不良習慣，在簽訂合同時，原告也隱瞞該事實。
6、濟源市人民醫院的住院病歷一份，證明原告為獲得保險金，繼續隱瞞其未履行如實告知義務，在陳述病史中隱瞞其既往病史及不良生活習慣，說明原告簽訂保險合同時具有惡意。
7、小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）條款及附加小康之家歲歲登高重大疾病保險條款各一份，證明合同中約定的權利、義務。
經質證，被告對原告提交的證據1的真實性無異議，但稱因原告沒有履行如實告知的義務，被告也無履行給付保險金的義務。對證據2的真實性無異議，但認為該證據不能免除原告如實告知的義務。對證據3的真實性無異議，但認為該證據真能證明其寄出理賠決定通知書的時間，不能證明原告提交理賠資料的時間。認為證據4李某某的證言可以證明投保單上原告的簽名均是其本人所簽，作為完全民事行為能力人，其應對其行為負責。業務員也問過原告是否患有高血壓，但其未如實告知。
原告對被告提交的證據1的真實性無異議，但稱在其交納保險費后由保險業務員將投保單的內容填寫好交給其，其當時并未看內容。對證據2的真實性無異議，但稱其實際收到的時間為2010年5月18日。對證據3的真實性無異議，但稱其當時被告未讓其看內容。對證據4、5、6、7的真實性無異議。
本院認證如下：因被告對原告提交的證據1、2、3本身的真實性均無異議，本院對其真實性予以認定。證據4的證人系為原告辦理保險的被告公司的保險代理人，其作為當時的經辦人對事情經過的陳述，本院予以采信。
原告對被告提交的證據1、2、3、4、5、6、7的真實性均無異議，本院對其真實性均予以認定。
根據原、被告的訴、辯意見及有效證據，本院確認如下案件事實：2009年4月21日，原告王領軍通過被告公司的業務員李某某在被告處投保了“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）”并“附加小康之家歲歲登高重大疾病保險”，并交納了當年的保費。保險期間自2009年4月22日0時起至終身，繳費方式按10年繳清。其中“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）”每期的保險費為3505元，基本保險金額為50000元，由保險人按照保險合同約定的條件給付身故或全殘保險金并進行紅利分配。第八條“如實告知”約定“本公司可以在合同訂立時或投保人申請復效時就投保人、被保險人的有關情況提出詢問，投保人、被保險人應當如實告知。投保人、被保險人故意不履行如實告知義務，本公司有權解除本合同，對于合同解除前發生的保險事故，不負給付保險金的責任，并且不退還保險費。投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險費率的，本公司有權解除本合同；對保險事故的發生有嚴重影響的，本公司對合同解除前發生的保險事故，不負給付保險金的責任。本公司解除本合同的，投保人已足額繳足2年以上保險費，本公司退還保險單現金價值；若未繳足2年保險費的，本公司在扣除手續費后退還保險費。”。“附加小康之家歲歲登高重大疾病保險”每期的保險費為605元，保險金額為所附加的主險合同的基本保險金額。保險條款第三條“保險責任”約定“一、若被保險人因遭受意外傷害，或在本附加合同生效或最后復效日（以較遲者為準）起180日后因意外傷害以外的原因，被確診初次患本附加合同約定的重大疾病（無論一種或多種，下同），本附加合同終止：……（二）被保險人年滿18周歲的，本公司按本附加合同保險金額給付重大疾病保險金。主險合同繼續有效，以后各期的年繳保險費不再繳納。主險合同的基本保險金額降為零，其累積紅利保險金額繼續有效并參加以后各年度的紅利分配。……”第十三條“重大疾病的定義”約定的重大疾病包括“急性心肌梗塞”。第十二條“其他事項”約定“一、主險合同因合同解除等原因效力終止時，本附加合同的效力同時終止。二、有關“如實告知”、“保險事故通知”等事項及本附加合同未盡事宜，按主險合同相應條款執行。”
2010年元月24日，原告因病到濟源市人民醫院就診，經診斷為“冠心病急性前間壁心梗”，共住院16天。2010年4月17日，原告向被告提出關于“重大疾病”的索賠申請。被告于2010年5月13日作出理賠決定通知書，以原告有既往病史，投保時未告知為由，對原告的申請不予理賠，并解除“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）”合同及“附加小康之家歲歲登高重大疾病保險”合同。對于原告所患“冠心病急性前間壁心梗”屬于保險合同約定的重大疾病被告無異議。
另查明，2004年12月13日，原告因急性黃膽性肝炎到濟源市中醫院住院治療。2006年3月12日，原告再次到濟源市中醫院住院，診斷結果為：1、病毒性肝炎、乙型急性黃疸型；2、酒精性肝炎；3、高血壓病I期。
本院認為，本案所涉及的保險合同成立于新的保險法（2009年10月1日施行）施行之前，保險事故發生在新的保險法施行之后。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（一）第三條的規定“保險合同成立于保險法（2009年2月28日第十一屆全國人大常委會第七次會議修訂的《中華人民共和國保險法》的簡稱）施行前而保險標的的轉讓、保險事故、理賠、代位求償等行為或事件，發生于保險法施行后的，適用保險法的規定。”；第四條規定“保險合同成立于保險法施行前，保險法施行后，保險人以投保人未履行如實告知義務或者申報被保險人年齡不實為由，主張解除合同的，適用保險法的規定。”所以本案應適用新的保險法的規定。
被告對于原告的索賠申請拒賠并解除合同的的理由是原告有既往病史，投保時未告知。根據保險法第十六條的規定“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”根據該條的規定，我國保險法采用的是詢問告知模式，即由保險人進行詢問，投保人就詢問的問題進行告知，投保人告知的范圍僅限于保險人詢問的問題。根據被告公司保險業務員李某某的證言，可以認定在原告投保時，其未就相關的健康告知事項如：是否飲酒、吸煙，是否曾患有肝炎等向原告提出詢問，而是自行填寫。因被告未詢問，也就不存在原告履行如實告知的義務，原告對于未如實告知不存在故意或者重大過失。李某某稱其在原告投保時曾詢問過原告有無高血壓，原告稱其沒有，被告據此認為原告未履行如實告知義務。本院認為，保險合同中有關故意或重大過失未如實告知投保人可以解除合同的規定實際上是一種免責條款。根據保險法第十七條二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。據李某某所述其詢問原告有無高血壓，僅是簡單的提及該問題，并未就是否應當如實告知及不如實告知可能引發的法律后果明確向原告予以說明，故該條款對原告無效。被告不能以原告未履行如實告知義務為由拒賠并解除合同。原、被告之間簽訂的“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）”合同繼續有效。被告患病發生在保險期間內，被告對于原告此次所患“冠心病急性前間壁心梗”屬于保險合同約定的重大疾病無異議，就應當按照“附加小康之家歲歲登高重大疾病保險”約定的保險金額給付原告保險金50000元。原告主張保險金自2010年1月至被告實際履行賠付之日的利息于法無據，本院不予支持。根據《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款之規定，判決如下：
一、被告中國太平洋人壽保險股份有限公司焦作中心支公司在本判決生效后十日內給付原告王領軍保險理賠款50000元。
二、原告王領軍與被告被告中國太平洋人壽保險股份有限公司焦作中心支公司簽訂的“小康之家歲歲登高終身壽險（分紅型）”合同繼續有效。
三、駁回原告王領軍要求被告被告中國太平洋人壽保險股份有限公司焦作中心支公司支付利息的訴訟請求。
案件受理費1250元，由被告負擔，暫由原告墊付，在執行中一并結算。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀一式八份，上訴于河南省濟源中級人民法院。
審 判 長 王 苗 苗
審 判 員 聶 建 平
審 判 員 王 素 娟

二〇一〇年十一月十一日

書 記 員 李 清 霞