上訴人王某某與被上訴人中國某人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南某人壽公司）保險合同糾紛一案
——河南省濟源中級人民法院(2011-6-16)
上訴人王某某與被上訴人中國某人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南某人壽公司）保險合同糾紛一案
河南省濟源中級人民法院
民事判決書
（2011）濟中民三終字第43號
上訴人（原審原告）王某某，男，49歲。
被上訴人（原審被告）中國某人壽保險股份有限公司河南分公司。
上訴人王某某與被上訴人中國某人壽保險股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南某人壽公司）保險合同糾紛一案，王某某于2009年7月24日向濟源市人民法院提起訴訟，請求判令河南某人壽公司支付意外傷害醫療費1萬元，并按殘疾程度支付傷殘保險金。濟源市人民法院于2010年10月20日作出（2009）濟民二初字第464號民事判決。王某某不服該判決提起上訴。本院于2011年4月8日受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人王某某、被上訴人河南某人壽公司的委托代理人王*到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2008年6月10日，王某某在河南某人壽公司的濟源營銷部為其本人投保了鴻祥(04))及附加險的人身保險合同，其中附加一年期短險，包括附加意外04(19601)保險金30000元、意外醫療04(19701)保險金10000元、住院日額07(516)5份。其中在意外醫療04(19701)保險附加特別說明第7項中明確記載醫療費用保險適用于補償原則。補償原則是指若被保險人已從其他途徑(包括社會醫療保險、農村合作醫療保險、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等)取得補償。保險人在各項保險金的保險限額內對剩余部分承擔保險責任。王某某在附加特別說明上也親筆簽字表示認可。在附加意外傷害04(19601)保險(2004)條款2.2保險責任中明確約定：被保險人因遭受意外傷害，并自事故發生之日起180日內造成本附加險合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列傷殘程度之一者，保險人按表中所列給付比例乘以保險金額給付意外傷殘保險金，而所附“殘疾程度與給付比例表”中給付傷殘保險金的最低傷殘程度為七級，明確記載為：一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小拇指中有兩個或兩個以上手指缺失的，一手拇指及食指機能完全喪失的。附加一年期短險期限從2008年6月11日零時至2009年6月10日24時，王某某也繳納了保險費。2009年3月13日10時左右，王某某在濟源市耐火爐業公司上班時，發生意外事故，導致右手中指、環指離斷小指擠壓傷，經濟源市人民醫院診斷為：1、右中指不全離斷傷；2、右環指脫套離斷傷；3、右小指擠壓傷。共花去醫療費12982.6元。事故發生后，王某某于2009年5月5日向河南某人壽公司提出理賠申請，并提供了其單位出具的意外傷害事故證明一份，病歷、醫療費復印件等申請理賠材料，河南某人壽公司于2009年5月12日下達理賠決定通知書，只理賠住院日額2100元，但對醫療保險部分和意外傷害保險部分以王某某不能提交醫院出具的醫療費原件以及王某某的傷情達不到約定傷殘程度為由拒絕賠付醫療保險金和傷殘保險金。另經查明：保險事故發生后，王某某一方面持其單位出具的意外傷害事故證明，病歷、醫療費復印件等申請理賠材料要求河南某人壽公司理賠，另一方面又持醫療費原件走工傷保險途徑要求理賠。2009年8月，經濟源市勞動能力鑒定委員會鑒定其傷殘等級程度為八級傷殘。2009年10月，濟源市社會醫療保險中心工傷科將其住院醫療費12982．63元、一次性傷殘補助金8323.3元，共計21303.6元(其中不合理費用2.31元)足額支付給王某某單位濟源市耐火爐業公司(根據只對單位不對個人的原則)。濟源市耐火爐業公司也支付王某某完畢。
原審法院認為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律規定，為有效合同，應受法律保護。合同簽訂后，王某某按照合同約定足額繳納了保險費，后王某某在保險期間內受傷，要求河南某人壽公司依法支付意外傷害醫療費10000元、并按殘疾程度支付傷殘保險金，河南某人壽公司辯稱王某某在其處投保的意外醫療險屬于補償型醫療保險，王某某醫療費已經通過社會醫療保險途徑解決，其不應再承擔理賠責任，另外王某某的傷殘等級不符合合同條款約定，其也不應承擔理賠責任。在庭審中，王某某對其在意外醫療04(19701)保險附加特別說明上親筆簽字表示認可，說明王某某、河南某人壽公司對合同條款所約定的補償原則無異議，按照合同約定，河南某人壽公司就只應該在各項保險金的限額內僅對剩余部分承擔保險責任。本案中王某某所支付的醫療費用12982.63元已經通過濟源市社會醫療保險中心得到補償。故王某某要求河南某人壽公司支付其意外醫療保險金12982.63元，原審法院對此不予支持。另王某某要求對其傷殘情況進行評定并予以支付意外傷害保險理賠金，因其傷情已經濟源市勞動能力鑒定委員會鑒定其傷殘等級程度為八級傷殘，王某某的傷殘等級不符合合同約定的理賠范圍，故對王某某的該項訴訟請求，原審法院不予支持。原審法院根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：駁回王某某的訴訟請求。案件受理費50元，由王某某承擔。
王某某上訴稱：本案中，保險合同沒有約定王某某受到意外傷害在他處獲得賠償或者理賠后，保險公司可以免責。在沒有合同依據和法律依據的情況下，保險公司不能依據保險補償原則拒絕理賠。王某某屬于殘疾人，保險公司應當支付王某某殘疾保險金。請求改判支持其一審訴訟請求。
河南某人壽公司辯稱：《健康保險管理辦法》明確規定人身保險中的費用型醫療保險適用補償原則，因此河南某人壽公司在意外傷害保險中采用補償原則合法有據。因此，王某某已從其他渠道獲得醫療費的補償后，不得再向河南某人壽公司要求支付醫療費。王某某的傷殘等級不屬于保險合同約定保險責任范圍，河南某人壽公司不應當給付王某某傷殘保險金。
本院經審理查明的事實與原審法院查明的事實相同。
本院認為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規的有關規定，為有效合同，應受法律保護。雙方在合同中約定適用補償原則，即河南某人壽公司對王某某的醫療費通過其他途徑不能得到賠償的部分承擔保險責任，應從其約定。王某某要求河南某人壽公司對其已得到賠償的部分承擔保險責任，本院不予支持。對照濟源市人民醫院的出院證和河南某人壽公司的殘疾程度給付比例表，可以看出王某某的傷情未達到約定的賠償標準，故王某某無權要求河南某人壽公司賠償。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由王某某負擔。
本判決為終審判決。
審判長黃存智
審判員閆志強
代理審判員商敏
二○一一年六月十六日
書記員楊崢
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