（2013）滬二中行終字第460號
——上海市第二中級人民法院(2013-10-15)
（2013）滬二中行終字第460號
上訴人(原審原告)周某某。
被上訴人(原審被告)上海市社會保險事業管理中心。
法定代表人施某某。
委托代理人錢某。
委托代理人沈某某。
上訴人周某某因不予辦理工傷保險待遇一案，不服上海市黃浦區人民法院(2013)黃浦行初字第149號行政判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人周某某，被上訴人上海市社會保險事業管理中心(下稱市社保中心)的委托代理人錢某、沈某某到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審認定，周某某系本市外來從業人員綜合保險參保人員周A之兄。周A于2009年11月13日受單位指派外出采購時發生交通事故，2010年4月23日被認定為工傷，2010年5月12日經寶山區勞動能力鑒定委員會鑒定為因工致殘程度一級，2011年11月12日去世。經周A提出綜合保險申領，受委托的平安保險公司于2010年10月核定賠付了除醫療費用之外的工傷保險待遇人民幣(以下幣種均為人民幣)517,350元；市社保中心于2012年9月審核支付了周A至勞動能力鑒定結論作出時止的醫療費255,885.68元。2013年2月5日，周某某提交相關材料和單據為周A申領發生在勞動能力鑒定后的醫療費用，市社保中心經審核后于2013年2月7日作出編號為XXXXXXXX的《辦理情況回執》，告知周某某其申請不符合規定，不予辦理。周某某不服，申請行政復議，復議機關上海市人力資源和社會保障局維持了市社保中心作出的上述具體行政行為。周某某不服，訴至原審法院，請求撤銷市社保中心作出的編號為XXXXXXXX的《辦理情況回執》的具體行政行為。
原審認為，市社保中心負有統一經辦本市基本養老保險業務以及外來從業人員綜合保險業務的行政職能，市社保中心具有作出外來從業人員綜合保險待遇核定的職權。周A系2011年6月30日前被認定為工傷的原參加綜合保險外來從業人員，其工傷保險待遇的項目標準和支付方式按綜合保險規定執行。《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》(下稱《暫行辦法》)規定了綜合保險工傷保險金應一次性支付。依照滬勞保就發(2005)8號《上海市勞動和社會保障局關于貫徹<暫行辦法>的實施細則》第五點的規定，工傷保險待遇標準包括按照工傷人員的致殘等級和年齡確定的傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費和工傷復發醫療費用等各項費用。經審查，市社保中心依照上述文件規定，在受委托的保險公司支付上述各項費用及市社保中心已核定支付至勞動能力鑒定結論作出之日的醫療費用的情況下，對周某某要求支付勞動能力鑒定結論作出之日后的醫療費用不予辦理，具有文件依據，符合綜合保險待遇支付規定，處理并無不當。周某某的訴請缺乏依據，原審遂判決：駁回周某某的訴訟請求。判決后，周某某不服，向本院提起上訴。
上訴人周某某上訴稱，上訴人向被上訴人申請支付的費用都是實際發生的符合國家和本市基本醫療保險規定的搶救治療工傷的醫療費用，被上訴人理應支付。周A工傷發生后一直在醫院搶救治療，被上訴人不能以勞動能力鑒定的日期來否定周A的實際治療費用。被訴具體行政行為違法，上訴人請求撤銷原審判決，改判支持其一審的訴訟請求。
被上訴人市社保中心辯稱，上海市原實施的外來從業人員綜合保險政策是發生工傷后工傷保險待遇一次性支付，并且需要經認定為工傷的外來從業人員進行勞動能力鑒定確定相關傷殘補助金等款項數額。周A做了勞動能力鑒定后，已經領取了工傷保險金及相關醫療費用。勞動能力鑒定之后發生的醫療費屬工傷醫療復發費用。原審認定事實清楚，請求駁回上訴，維持原判。
經審理查明，原審認定事實清楚，本院予以確認。
本院認為，被上訴人市社保中心依法具有作出本案被訴具體行政行為的職權。根據滬人社福發(2011)40號《關于貫徹<上海市人民政府關于外來從業人員參加本市工傷保險若干問題的通知>的實施意見》規定，原按《暫行辦法》參加工傷保險的外來從業人員，在《上海市人民政府關于外來從業人員參加本市工傷保險若干問題的通知》實施(2011年7月1日)前已經被認定為工傷的，工傷保險待遇的項目標準和支付方式按《暫行辦法》規定執行。本案中，周A于2010年4月被認定為工傷，故周A工傷保險待遇的項目標準和支付方式應當按照《暫行辦法》及相關實施細則執行�！稌盒修k法》第十四條規定，用人單位使用的外來從業人員、無單位的外來從業人員在參加綜合保險期間發生工傷事故(或者意外傷害)、患職業病的，經有關部門作出認定和勞動能力鑒定后，參照本市規定的工傷待遇標準，享受工傷(或者意外傷害)保險待遇。工傷(或者意外傷害)保險金一次性支付。勞動能力鑒定部門對周A作出勞動能力鑒定后，相關保險公司經申請已經按照標準一次性向其支付了傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費和工傷復發醫療費用等各項費用，被上訴人按規定亦支付了至勞動能力鑒定之日的相關醫療費用。因保險公司一次性支付的工傷保險金額已包含了工傷復發醫療費等費用，故被上訴人對周某某申請支付發生在勞動能力鑒定之后的醫療費用不予辦理，符合上海市外來從業人員綜合保險待遇支付的相關規定和政策，并無不當。上訴人的上訴請求和理由，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚、適用法律正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第(一)項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣50元，由上訴人周某某負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 馬浩方
代理審判員 張 璇
代理審判員 王 征
二○一三年十月十五日
書 記 員 張國蘭
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