《勞動工傷事故保險與損害賠償》



第三章 勞動工傷事故保險概述

第一節 勞動工傷事故保險的基本概念

勞動工傷事故，即為我們平時所稱的“工傷”，為敘述的簡便起見，我們在以下的敘述中將“勞動工傷事故”簡稱為“工傷”。工傷保險是社會保險制度中的重要組成部分，也是社會保險各項制度中操作最為復雜、涉及法律、法規最多的一項制度，同時工傷保險又是系統性、科學性較強的一項社會制度，因此有必要首先了解有關工傷保險的一些基本概念。

一、勞動工傷事故的概念
工傷也稱職業傷害，是指企業的職工在生產崗位上，從事與生產勞動有關，或者由于勞動條件、作業環境等原因所引起的人身傷害事故或職業病。
《中國職業安全衛生百科全書》(1991年)將工傷定義為：“企業職工在生產崗位上，從事與生產勞動有關的工作中，發生的人身傷害事故、急性中毒事故。但是職工即使不在生產勞動崗位上，而是由于企業設施不安全或勞動條件、作業環境不良而引起的人身傷害，也屬工傷。”
“工傷”一詞，最初出現時，在內容上并不包括職業病。1921年國際勞工大會的公約中提出了“工傷”的概念，該概念被認為是對以往比較混亂的有關“工傷”的說法的規范和總結，是第一次給“工傷”一個比較規范的含義，即“由于直接或間接引發的事故傷害為工傷”。從這種提法可以看出，最初的工傷僅限于事故傷害，其范圍是比較狹窄的，這不利于勞動者身體、健康和安全權利的保護。因為，在以往的工作環境下，工人工作環境條件惡劣，相應的安全措施落后或不到位，致使工人在工作過程中受不安全因素的威脅或侵害。在這種不利于工人的身體健康和生命安全的大的社會環境和工作環境下，除了意外事故給職工造成的人身傷害外，有毒的放射性物質和懸浮物質是導致企業職工職業病傷害的最重要原因之一，也是最常引發對職工的身體損害的職業性因素。在這種情況下，工傷不包含職業病這種典型的因工作原因而致使職工遭受身體損害的情況對于企業職工的權益保護顯然是不利的。
隨著時代的進步，各國為了協調勞資關系，給企業職工的身體健康權以充分的保護，都逐步把職業病納入到工作的范疇之中，使職業病與人身意外事故傷害共同成為工傷的重要內容。
我國實施工傷保險的歷史相對于其他國家工傷保險的歷史要短得多，但是，我們的新中國在剛剛成立不久就有了關于工傷保險的規定。不過，由于歷史的原因，我國的社會保障制度一直沒有得到充分的發展，工傷保險制度也一直停留在范圍比較狹窄、補償制度不健全、不完善的狀態上。
工傷是安全生產的對立物，在舊的安全措施不健全的情況下發生工傷傷害，在新的現代化的大生產中，新材料、新工藝以及新技術的應用，從某種角度上講，也使勞動的危險性增加，使工傷事故的發生在所難免。如果說，早期的工傷主要是勞動條件的惡劣、保障措施不完善造成的，現在的工傷則更多的是由于高科技對人體有害的新材料的應用，使職工無法在完全安全的狀態下工作。
工傷給人們的健康、安全造成的威脅和危害，以及工傷給社會經濟所造成的損失和不利影響正是工傷保險發展起來的原因和基礎。尤其是工傷給勞動者造成的傷亡后果，已經成為各國日益重視的問題。因為，職工傷亡的后果不象經濟損失那樣可以簡單地通過經濟生產給予彌補和消除，而是需要很長的時間才能消除，有的甚至難以消除。如職工的死亡、傷殘，傷殘人員的康復，對供養直系親屬的撫恤等等。這些問題如果得不到妥善的安排和解決，勢必會影響到企業職工的工作情緒和社會的穩定，進而影響到社會經濟的發展基礎。所以，工傷問題已經不是簡單的職業傷害問題了，而是影響各國政治穩定和經濟發展的勞動問題和社會問題。

二、勞動工傷事故的特點和構成要素

前面已經介紹了工傷的概念及其發展的概況，既然工傷已經成為各國都不得不加以重視的勞動問題和社會問題，我們就應該給工傷一個明確的界定，明白工傷的特點是什么，應該有哪些構成要件。在此基礎上，才可以進一步明確工傷的范圍。
工傷具有如下的特點：
1．工傷是由于工作原因而對職工產生的傷害
由于工作原因而產生的傷害是工傷的最基本特點，是工傷區別于其他非工傷傷害的重要特征。
這里的工作原因包括的范圍日趨廣泛，由原來的工作過程中的意外事故，逐漸擴展到工作中的日常侵害和為工作原因而在交通或出差過程中發生的意外事故。這種引發工傷傷害的原因的范圍的擴展體現了對職工權益保護的擴大和加強。
在工作范圍內，如在工廠車間內，在工作時間內，在工作崗位上或者在工廠環境范圍內執行崗位工作之外的企業交付的任務時，由于發生意外事故而致使職工身體遭受傷害，負傷、致殘或者死亡‘這種傷害是典型的因工作原因而負傷，當然是典型的工傷。這種傷害應當由企業來承擔經濟補償責任是沒有爭議的，也是容易理解的。
在非工作范圍的環境內，由于執行工作任務時遭受意外事故傷害的，也是工傷。因為，這種傷害也是由于職工的工作引起的。
由于執行工作的行為而引發的事故傷害屬于工傷，那么，在執行工作過程中，由于非工作行為之外的與工作行為無關的意外事故所引發的對職工的傷害是否也算是工傷呢?按照國際上現有的慣例和我國的規定，凡在工作時間內，在工作或執行企業任務過程中發生的事故傷害均屬于工傷，而不論這種傷害是不是由于工作行為或工作本身引起的。
這里的“工作原因”，除前面已經講過的工作行為過程中的意外事故和工作時間過程中的全部意外事故之外，還包括更寬泛的內容：工作中接觸的物質或者工作環境給職工身體健康造成的逐漸性傷害，以致于使職工在長期工作過程中形成疾病。這種由于工作條件、工作環境給職工造成的日積月累的傷害也是工作原因引發的傷害，就是我們這里所說的職業病傷害，也屬于工傷。另外，為工作的原因，在上下班規定的時間和必經的路線上以及在出差過程中發生的非本人責任或者非本人主要責任的意外事故，也被包括在“工作原因”之內，凡是由于這些“工作原因”而對職工產生的意外事故傷害和職業病傷害都可以被認定為工傷。
2．工傷是由于工作原因引發的對職工的人身傷害
也就是說，工傷是對職工身體健康和生命的傷害，而不包括對職工精神權利的傷害，如對職工名譽權、身份權等權利的損害和對職工經濟利益的損害，如對職工工資待遇的降低、減損等。所以，對工傷的補償也僅限于經濟上對職工所遭受的人身傷害的經濟補償而沒有精神利益的賠償。
職工發生的工傷傷害包括職工負傷、因負傷或職業病而致殘以及因意外事故或職業病而喪失生命。所有這些傷害，侵害的都是職工的身體權、健康權和生命權，是受害者的生命健康權。而生命健康權是人身權，只有侵害生命健康權的傷害才構成工傷。
3．工傷的范圍具有法定性
各國雖然一般都規定了工傷的構成條件，規定凡符合條件的職工傷害就構成工傷。但是，各國同時也大都通過立法給工傷一個大致確定的范圍，規定職工在什么情況下所受的傷害構成工傷，什么情況下所受的傷害不屬于工傷。這就是工傷的法定性。我國現行的勞動部頒布的《企業職工工傷保險試行辦法》中就明確規定了工傷的范圍，規定職工在十種情況下(九種具體的情況和一個兜底條款)所發生的人身傷害應當被認定為工傷，而在六種情況下(五種具體情況和一個兜底條款)發生的職工人身傷害不構成工傷。發生在這個工傷范圍之外的職工人身傷害就會由于缺乏法規依據而不能被認定為工傷。這一點我們會在后面的論述中介紹。
簡單地歸納了工傷的特點之后，我們不難看出工傷的構成要件：
首先，工傷必須是人身傷害。不是人身傷害，不是生命健康權所受到的侵害就不具備工傷的構成要件。這一點我們前面已經有所介紹了。
其次，所遭受人身傷害的人必須是與企事業單位有合法的勞動關系，即是企業的合法職工或者說員工。如果是沒有單位歸屬的無業人員或者是沒有雇工的從事個體勞動的農民、小商販、個體戶，則不會產生工傷的問題。受傷人員與企業有合法的勞動雇傭關系是工傷成立的前提條件，這個前提條件不存在，就不會存在工傷。
第三，工傷必須是由于工作原因而引發的對職工的生命健康權的損害。前面我們已經簡單概括了“工作原因”的大概范圍，在這個范圍之外的其他原因給企業職工生命健康權所造成的侵害不構成工傷。
第四，傷害必須是在法定條件和狀態下發生的。現有的法規明確規定了在什么樣的情況下發生的傷害構成工傷，什么樣的情況下發生的傷害不構成工傷；并且規定了在哪些情況下具備什么樣的條件的傷害屬于工傷。所以，只有在法定情況下具備了法定條件的傷害才可以被認定為工傷。

三、勞動工傷事故與傷亡事故的異同

判斷企業發生的事故屬于工傷還是傷亡事故，長期以來曾使許多職工及其家屬，甚至使企業相當一部分領導和一些勞動部門的同志思想混亂，并常常混為一談。人們往往認為傷亡事故就是工傷，其實這是一種誤解。
傷亡事故和工傷有著必然的聯系，這種聯系體現在這兩者有著相同之處，表現為：二者都發生于職工的勞動過程中；其結果都造成了職工身體的損害；當事故發生時都要及時向當地的勞動行政部門報告等等。
但是二者又有著本質的區別，主要體現在：
(一)兩者的概念不同
工傷的概念如前所述，是指由工作原因而發生的傷殘、死亡事故和患職業病。傷亡事故是指人的機體因受到外力傷害因素的作用，器官的組織結構遭受損傷并導致功能發生障礙的狀態以及機體生命活動和新陳代謝終止的各類事故。我們常常將其與工傷混淆的傷亡事故是指法定的傷亡事故，或稱狹義的傷亡事故。根據1991年《國務院關于企業職工傷亡事故報告和處理的規定》 (國務院令第75號)的規定，傷亡事故是指“在勞動過程中發生的人身傷害和急性中毒事故”。1993年勞動部《關于印發<企業職工傷亡事故報告統計問題解答>的通知》 (勞辦發[1993]140號)中將傷亡事故進一步解釋為，“職工在本崗位勞動，或雖不在本崗位勞動，但由于企業的設備和設施不安全，勞動條件和作業環境不良、管理不善，以及企業領導指派到企業外從事本企業活動，所發生的人身傷害(即輕傷、重傷、死亡)和急性中毒事故。”
(二)兩者的內容不同
由于工傷和傷亡事故的概念不同，決定了兩者的內容也不完全相同，主要表現在有些情況不列入傷亡事故的統計范圍，但卻應該屬于工傷，主要包括：
1．單純的輕傷事故；
2．企業職工參加社會搶險救災發生的傷亡事故；
3．企業在國外承包工程期間職工發生的傷亡事故；
4．不屬于急性中毒事故的職業病，例如塵肺中的矽肺、水泥塵肺、鋁塵肺等；
5．職工在勞動過程中因突發性疾病導致死亡或者全部喪失勞動能力的；
6．職工負傷后，在醫療過程中超過30天死亡的或受輕傷超過30天轉為重傷的。
此外，還有些事故列入了傷亡事故的統計范圍，但卻不屬于工傷。例如；職工乘坐本企業交通工具在企業外執行本企業任務或者乘坐本企業通勤車輛、船只在上下班途中發生的交通事故，按照國務院75號令的規定，應列入傷亡事故報告統計，但不一定都是工傷。如果職工乘坐本企業交通工具是在企業外執行本企業的任務而造成人員傷亡的，應該屬于工傷的范圍，算作工傷；而搭乘上述交通工具而傷亡的本企業以外的人員，也應該統計在傷亡事故之內，但不屬于工傷的范圍。又如：職工參加企業安排的集體活動，如旅游、體育、文娛活動等，因車輛失火、爆炸發生職工傷亡的，都應該進行傷亡事故報告統計，但都不屬于工傷。只有司機除外，只要司機在這起事故中沒有構成違法犯罪，司機不論傷、殘或死亡都應該認定為工傷。當然如果企業職工參加市、區或單位上級部門組織的文藝匯演、慰問演出等活動，途中車輛失火、爆炸造成人員傷亡的，既屬于傷亡事故統計的范圍，也是工傷的范疇，這將在以后的章節中作具體的闡述。
可見，傷亡事故是國務院第75號令所要求的報告統計制度，統計傷亡事故的出發點是加強安全管理，通過查處事故，分析事故發生的起因，為今后避免此類事故，減少各種損失積累經驗、提供教訓。而認定工傷最根本的目的在于保障職工享受有關待遇，使得職工及其家屬在遭受工傷事故后，其經濟損失得到應有的補償。因此，不能將傷亡事故統計作為認定工傷和享受工傷待遇的依據。判斷工傷事故的出發點要看職工傷、殘或死亡是否與工作有關、是否對他人、社會及國家有利。
(三)兩者向勞動行政部門報告的途徑不同
工傷需要向勞動部門內的社會保險部門報告，而傷亡事故向勞動部門內的職業安全監察部門報告。
(四)向勞動行政部門報告后兩者需要解決的問題不同
工傷是從保護職工健康的角度出發，在報告后要及時給予認定，并按照法律的規定支付工傷保險待遇，而傷亡事故則是從安全的角度出發，報告后需要及時調查了解事故給企業帶來的各種經濟損失。
(五)兩者的類別不同
工傷分為傷、殘、死亡和職業病四個類別，傷亡事故則分為輕傷、重傷和死亡三大類。
職工傷亡的情況常常是非常復雜的，而且形式多樣，有的傷亡問題不是僅僅依靠上述規定就可以解決的，還需要結合具體情況，具體研究處理，尤其是工傷認定的問題，需要本著具體情況具體分析的原則，不可一概而論，更不能用傷亡事故取代工傷，用傷亡事故的內容取代認定工傷的政策。

四、勞動工傷事故保險的概念和特征

(一)工傷保險的概念
工傷保險是指國家和社會為在生產、工作中遭受事故傷害和患職業病的勞動者及其親屬提供醫療救治、生活保障、經濟補償、醫療和職業康復等物質幫助的一種社會保障制度。
工傷所造成的直接后果是傷害到職工的生命和健康，并由此造成職工及其家庭成員的精神痛苦和經濟損失，勞動者的生命健康權、生存權和勞動權利受到影響、損害甚至被剝奪。勞動者在工作和勞動的過程中，形成了與用人單位之間的勞動關系，如果不幸發生了事故，造成勞動者傷殘、死亡或者患職業病，勞動者就應該享有工傷保險的權利。
工傷社會保險已單獨成為社會保險體系的一個項目。除了和其他社會保險一樣包含待遇補償和支付的內容之外，工傷保險的特點還在于它具有預防事故發生、預防職業病傷害以及職業康復的內容，這是其他社會保險制度中所不具有的內容。
(二)工傷保險的基本特征
工傷保險具有補償和保障的性質，與其他社會保險項目如養老、失業、醫療保險等相比較，待遇最為優厚、保險內容最為完備、保險服務也最周到，而且易于實現，其性質和基本特征如下：
1．工傷保險具有強制性
工傷保險是國家憲法確立的勞動者的一項基本權利，為保證勞動者這一權利的實現，國家必須通過建立法規強制實施。法規所規定的范圍內的用人單位及職工，都應該參加工傷保險，繳納保險費。工傷具有突發性，多屬意外事故，同時工傷也具有不可逆轉性，其造成的損失往往難以挽回，對個人也將帶來終身痛苦，于企業和國家都不利，因此工傷保險應該是強制性的。
2．工傷保險具有社會性
工傷保險是世界上歷史最悠久、實施范圍最廣的社會保險制度。其對象包括不同地區、不同行業和不同崗位的勞動者。因此保險金領取人數眾多，對整個政治生活、社會生活，經濟生活都會產生廣泛的影響。政府部門可以通過對社會經濟生活的干預，在發生勞動風險與未發生勞動風險之間進行收入再分配，切實達到保障勞動者基本生活的目的。
3．工傷保險具有互濟性
工傷保險可以通過統籌基金來分散勞動風險，這是社會保險的基本辦法。由于工傷人員在社會上分布不均，必須依靠社會力量進行保險，解決企業和地區之間壓力不均的矛盾，體現出互濟性，對企業和勞動者雙方都會形成保護機制，在較大范圍內分散了風險。
4．工傷保險具有福利性
工傷保險基金屬于勞動者所有，是保障職工安全健康的基礎，專款專用且國家不征稅，并由國家財政提供擔保，由隸屬于政府部門的非盈利性的事業單位經辦，為受保人服務。
(三)工傷保險有別于意外傷害保險
通過對工傷保險和意外傷害保險的比較，可以使我們更好地把握工傷保險的基本特征。工傷保險同意外傷害保險有嚴格的區別。
1‘實施保險的目的不同。工傷保險是政府的一項社會保障政策，是在勞動者因工傷殘，喪失勞動能力之后給予其基本的生活保障，是不以盈利為目的的；而人身意外傷害保險雖然也給勞動者帶來一定的保證，但是商業性很強，以利潤為商業保險公司的經營目標。
2．實施方式不同。工傷保險是強制性保險，不管本人是否愿意，只要在實施范圍之內的人都必須參加，并由政府授權的社會保險管理機構強制實施；人身意外傷害保險的實施是在雙方自愿的基礎上產生的，投保人或者被保險人純屬自愿投保，并可中途變更保險公司，遵循的是契約自由的原則。
3．實施范圍不同。工傷保險的被保險人與用人單位之間的關系是一種勞動關系，被保險的對象限定在一定范圍，屬于勞動保護范疇；人身意外傷害保險的保險人與被保險人之間的關系則是一種等價交換關系，任何人只要符合保險合同規定的條件都可投保，雙方根據保險合同而產生權利與義務。
4．保險基金的來源不同。工傷社會保險是貫徹勞動者不繳費原則，保險費全部由企事業單位承擔，攤人成本，當收支不平衡時，國家財政給予一定的補貼；人身意外傷害保險一般則是根據保險合同的規定，由投保人負擔，為了使被保險人或受益人獲得領取保險金的權利，投保人必須履行繳納保險費義務，國家并不給任何補貼。
5．保險金額的確定和給付不同。工傷保險金額的確定是根據整個社會的經濟生活水平和國家的福利政策，由政府單方面確定，在保險金額的給付上，完全依照社會保險法規的規定給付，待遇水平既要考慮勞動者基本生活的需要，又要考慮他們過去貢獻的大小；人身意外傷害保險的金額則是由保險人與投保人雙方確定，雙方約定后，投保人按規定繳納保險費，當發生保險事故時，保險人按合同的規定給付保險金。
6．保障程度不同。工傷保險所提供的保障水平一般僅滿足于被保險人的基本生活需要，高于社會貧困線，低于勞動期間的工資標準；人身意外傷害保險所提供的保障水平高低則完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人繳費的多少，投保人只要有繳費能力，身體健康狀況符合合同的規定，投保金額不論多少都是可以的。
7．管理體制不同。工傷保險一般由國家授權的勞動部門和社會保險公司管理；而人身意外傷害保險則是屬于金融系統的商業保險公司來管理。
因此，對勞動者而言，工傷保險是一種基本的、強制的保險；而意外傷害保險則是一種臨時的、自愿的保險。工傷保險是一種政府行為；人身意外傷害保險則是一種商業行為。二者可以相互補充，但不能互相取代。