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  • 不能取得患者近親屬意見的具體情形

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    按照侵權(quán)責任法第五十六條的規(guī)定,與“不能取得患者本人意見”并列的還有“不能取得患者近親屬意見”的情形。也就是說,只有在兼具二者的情況下,醫(yī)療機構(gòu)方能按照法律規(guī)定的程序采取對生命垂危患者的緊急救治。與不能取得患者本人意見不同,不能取得患者近親屬意見的情況更為復雜,本文將該類情形詳細分析如下:

    (一)近親屬不明

    關(guān)于“近親屬”的概念,現(xiàn)行法律并沒有做出明確的界定和規(guī)范。按照《民法通則意見》第12條的規(guī)定,在民事法律關(guān)系中使用“近親屬”這一概念,應當認為包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女,外孫子女。而對于這些近親屬之間的順位問題,法律和司法解釋并沒有予以明確規(guī)定。但從繼承法第十條規(guī)定的繼承人范圍及繼承順序來看,在近親屬中實際上是存在不同順位的,第一順位的近親屬應為配偶、子女、父母;兄弟姐妹、祖父母、外祖父母則應作為第二順位的近親屬。這一點在《精神損害賠償司法解釋》第七條的規(guī)定中也有所體現(xiàn)。按照這一司法解釋的規(guī)定,在自然人因侵權(quán)行為致死,或者自然人死亡后其人格或者遺體遭受侵害時,死者的配偶、父母和子女擁有向人民法院起訴請求賠償精神損害的權(quán)利,僅在沒有配偶、父母和子女的情況下,可以由其他近親屬提起訴訟。因而可以認為,配偶、父母、子女權(quán)利優(yōu)先于其他近親屬,即在親屬順位上,配偶、父母、子女應認為屬于第一順位,而其他近親屬則屬于第二順位。對于患者的緊急救治,是否應當將不能取得近親屬意見的范疇,限定在第一順位的近親屬中,存在一定認識上的分歧。從更方便、快捷采取救治措施的角度看,似應當將全部近親屬均納入“近親屬”的范疇,而不應僅限于第一順位的近親屬。近親屬不明而需要實施緊急救治的情況,通常發(fā)生在因意外事故而遭受損害的情形。患者本身身份不明,或者不能從患者身上取得任何其近親屬的信息,都應認為屬于“近親屬不明”的情形。而只有在不能獲得患者全部近親屬信息的情況下,才能認為屬于“近親屬不明”。這一對近親屬范圍的界定,同樣也應適用于聯(lián)系和取得近親屬意見的其他情形。

    (二)不能及時聯(lián)系到近親屬

    在緊急情況下,近親屬表達對患者采取何種救治的意見應當體現(xiàn)時效性。在患者面臨生命垂危或同等緊迫的救治需求情況下,醫(yī)療機構(gòu)及時聯(lián)系患者近親屬表達救治意見非常重要,而且要求醫(yī)療機構(gòu)無時限的聯(lián)系患者近親屬,一方面會加重醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下取得患者近親屬意見的義務,另一方面也與緊急救治的時間性需求不符。因此,應當認為醫(yī)療機構(gòu)在判斷需要采取緊急救治措施,并與患者近親屬進行聯(lián)系,但沒有能夠在采取相應醫(yī)療措施所容許的等候時間內(nèi)聯(lián)系到患者近親屬時,就屬于“不能及時聯(lián)系到近親屬”的情形。

    (三)近親屬拒絕發(fā)表意見

    除無法獲知患者近親屬信息、無法及時聯(lián)系患者近親屬外,實踐中還存在近親屬拒絕發(fā)表意見的情形。近親屬拒絕發(fā)表對處于緊急危險狀態(tài)下患者的救治意見,客觀效果與近親屬不明和無法及時聯(lián)系到近親屬沒有區(qū)別,作為醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員仍然不能獲得采取相應救治措施的知情同意認可,因而此種情形也應當被納入到醫(yī)療機構(gòu)可以自主決定取緊急救治措施的適用情形范疇。近親屬拒絕發(fā)表意見,除了明確拒絕對是否以及采取何種救治措施發(fā)表意見外,還應當包括近親屬拖延發(fā)表意見以致超出相應醫(yī)療措施所容許的等候時間,近親屬發(fā)表的意見模糊、不確定,在通常意義上不能理解和確定其具體救治意見等情形。概言之,以正常語境下的理解,根據(jù)患者近親屬所發(fā)表的意見,不能確定應當采取何種救治措施的,就應當認為屬于近親屬拒絕發(fā)表意見的情形。

    (四)近親屬達不成一致意見

    如前所述,近親屬的范圍包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女,外孫子女,即使區(qū)分近親屬的順位,第一順位的近親屬亦包括配偶、父母、子女。在出現(xiàn)患者生命垂危的緊急情況時,患者近親屬的意見不一致的情況實踐中并不鮮見。在此情況下,醫(yī)療機構(gòu)實際上亦難以獲得患者近親屬明確的救治意見,從有利于醫(yī)療機構(gòu)采取緊急救治措施的角度看,應當將其納入侵權(quán)責任法第五十六條適用范疇。

    需要指出的是,在患者第一順位近親屬意見與第二順位近親屬意見不一致時,是否應當認為屬于“近親屬達不成一致意見”的情形?從現(xiàn)行法律和司法解釋的規(guī)定看,并沒有明確賦予第一順位近親屬以表達救治意見的優(yōu)先權(quán),因此,應當認為只要有近親屬表達不同的救治意見,均屬于“近親屬達不成一致意見”的情形。這種解釋傾向,實際上可以減輕醫(yī)療機構(gòu)在緊急情況下取得近親屬一致意見的義務,有利于鼓勵其根據(jù)專業(yè)判斷對患者采取相應救治措施。不過,從情理上看,通常第一順位近親屬與患者的親密程度和利益牽涉度,要明顯高于第二順位近親屬。因此,如果第一順位近親屬之間能夠達成一致意見,按照他們的一致意見實施相應醫(yī)療救治,通常并不會引發(fā)醫(yī)療侵權(quán)糾紛,因為第一順位的近親屬同時也是侵權(quán)損害賠償?shù)臐撛跈?quán)利人。相反,如果沒有采納第一順位近親屬的救治意見實施救治,則容易引發(fā)糾紛。

    (五)近親屬與患者本人意見不一致

    囿于中國的傳統(tǒng)文化和現(xiàn)實國情,出于嚴重疾病要對患者本人保密、不同診療方案下醫(yī)療費用負擔相差巨大等諸多因素考慮,即使是非緊急狀態(tài)下,很多時候醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員對診療方案的選擇,也并非直接聽從于患者本人的意見,而是要聽取患者近親屬的意見。從實踐中的情況看,醫(yī)療過程中出現(xiàn)患者與近親屬意見不一致的情況時,醫(yī)療機構(gòu)應當以誰的意見為準采取救治措施,存在較大爭議。該問題背后涉及醫(yī)學倫理和專業(yè)判斷等更深層面的問題,難以僅從法律層面給出明確而又合適的答案。但從理論上分析,當近親屬的意見明顯不利于患者利益時,醫(yī)療機構(gòu)工作人員應當根據(jù)醫(yī)學專業(yè)知識獨立對患者的病情作出判斷,并以最有利于患者的方式進行救治,而不應當直接聽從于患者近親屬的意見。但這種判斷在實踐中存在明顯的操作上的困難,極易成為矛盾糾紛的觸發(fā)點,更兼涉及醫(yī)療費用負擔等問題,容易成為掣肘醫(yī)務工作者采取診療措施的重要因素。如何從法律層面作出準確界定,尚需結(jié)合實踐和醫(yī)學專業(yè)知識進一步摸索。

    除了上述幾種典型情況外,實踐中還可能發(fā)生各種極端情形,導致醫(yī)療機構(gòu)無法準確判斷患者本人和其近親屬意見,而不得不依從法定程序直接決定是否以及采取何種緊急救治措施。從法律規(guī)定的角度上看,應當設(shè)定兜底條款,為相關(guān)法律、行政法規(guī)規(guī)定賦予醫(yī)療機構(gòu)實施緊急救治措施權(quán)利預留法律適用通道。


    摘自:《民事審判指導與參考(2018年第1輯)(總第73輯)》P82-85頁,人民法院出版社2018年3月出版。內(nèi)容簡介:由人民法院民事審判庭編,為中國審判指導系列叢書之一。旨在傳播人民法院和地方各級人民法院的民事審判工作經(jīng)驗,對疑難精典案例進行探討與解析,提供審判實踐中解決疑難問題的思路,是人民法院民一庭履行對下指導的工作平臺。

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