（式樣2-4）
（此處印制公安機關名稱）
行政賠償決定書
×公行賠決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人向本機關提出行政賠償申請，請求······（具體賠償要求）。本機關依法受理，現已審查終結。
經審理查明：······（查明的主要事實）。
以上事實有下列證據證明：······（證明查明事實的證據）。
本機關認為：······（決定予以賠償或者不予賠償的理由）。根據······（具體法律條文）的規定，本機關決定如下：······（決定內容）。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三個月內，向······（有管轄權的人民法院）提起訴訟。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是賠償義務機關對行政賠償申請予以審查后，作出予以賠償或者不予賠償決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、賠償審查期間賠償請求人變更賠償請求的，“具體賠償要求”寫明變更后的賠償請求。
四、“經審理查明”填寫查明的案件事實，主要是《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十五條第一款、第二款規定的查明事項。賠償義務機關與賠償請求人就賠償方式、項目和數額進行協商并達成一致的，說明協商情況及結果。
五、“本機關認為”闡述對賠償請求事項是否合法、合理的認定及理由，加強說理性。
六、“本機關決定如下”寫明是否予以賠償。予以賠償的，逐項寫明賠償方式、項目和數額。
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