（式樣5-3）
（此處印制公安機關名稱）
國家賠償費用支付申請不予受理決定書
×公賠支不受字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
本機關收到賠償請求人提出的國家賠償費用支付申請。經(jīng)審查認為：······（不予受理的事由）。根據(jù)《國家賠償費用管理條例》第六條第三款的規(guī)定，決定不予受理。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起十日內(nèi)向······（上一級公安機關）申請復核。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是賠償義務機關審查認為國家賠償費用支付申請不符合申請條件，決定不予受理的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“不予受理的事由”填寫《國家賠償費用管理條例》第六條第三款規(guī)定的情形。
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