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申請人：（基本情況） 
被申請人：（基本情況） 
請求事項： 
　　認定ΧΧ為無民事行為能力人。 
事實與理由： 
　　（寫明被申請人無民事行為能力的事實、根據及其現實表現，并附被申請人的醫療診斷證明或病歷資料及其他有關證據材料。）······ 
　　 
　　　　此致 
　　　　　　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日