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自訴人：（身份基本情況） 
被告人：（同上） 
案由：（列明案件罪名） 
訴訟請求： 
　　請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。 
事實與理由： 
　　······（寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據） 
證據來源： 
此致 
ΧΧ人民法院 
附：本訴狀副本　　　　份 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自訴人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日