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法院訴訟文書樣式５２ 
　　　　　　　　　　　　　　××××人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　 民事調解書 
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（××××）×民初字第××號 
　　原告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　被告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。 
　　（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書樣式 
相同。） 
　　案由：…… 
　　……（寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。 
　　本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議： 
　　……（寫明協議的內容）。 
　　……（寫明訴訟費用的負擔）。 
　　上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。 
　　本調解書經雙方當事人簽收后，即具有法律效力。 
　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　××× 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年××月××日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印） 
　　本件與原本核對無異 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　×××