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　　申請人：（寫明名稱、國籍、地址等）

　　法定代表人：

　　本申請人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時хх分在　　　　（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給　　　　（寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經(jīng)濟損失。根據(jù)　　　　（援引海商法有關(guān)規(guī)定，國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責任的申請如下：

　　（寫明請求限制責任的債權(quán)種類、金額和責任限制總額等）。

　　此致

　　　　中華人民共和國　　　　　　海事法院

　　附件：（寫明享有責任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù)）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日