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（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　根據(jù)ХХ單位（或ХХ省ХХ市ХХ街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）出具的證明，茲證明ХХХ（男或女，Х年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號(hào)）從未享受過(guò)養(yǎng)老金待遇。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日