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質權人名稱：

法定代表人：

電話(含地區號)：

地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

出質人名稱：

法定代表人：

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地址：

郵政編碼：

代理組織名稱：

質押商標注冊號：

申請質押原因：

質押擔保主債權種類：

質押擔保主債權數額：

評估價值：

質押價值：

質押期限 自：

           至：    

    質權人章戳(簽字)：                                                                    出質人章戳(簽字)：

       代理組織章戳：                                                                           代理組織章戳：

        代理人簽字：