申請人：(基本情況)_________
被申請人：(基本情況)________
請求事項：(寫明請求給付金錢或者有價證券的數量)
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事實和理由： 被申請人欠申請人XXX元人民幣，現到期后，被申請人拒不旅行還款的義務，為此，申請人提出貴院下達支付令之申請。請依法核準。(寫明債權債務關系發生的事實和根據)
此致
_____人民法院
申請人： 年 月 日
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