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　　擔(dān)保人______________________性別__________出生日期______________________
　　工作單位____________________職業(yè) _______________________________________
　　現(xiàn)住址______________________聯(lián)系電話____________________________________
　　與被擔(dān)保人關(guān)系__________________________________________________________

    我愿擔(dān)任違反治安管理行為人（被擔(dān)保人）_____________________________的擔(dān)保人，保證履行以下義務(wù)：
   （一）保證被擔(dān)保人：
    1．在行政復(fù)議和行政訴訟中不得干擾證人作證、偽造證據(jù)或者串供；
    2．不得逃避、拒絕或者阻礙處罰的執(zhí)行。
   （二）發(fā)現(xiàn)被擔(dān)保人偽造證據(jù)、串供或者逃跑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)告。
    本人知曉、理解并愿意承擔(dān)擔(dān)保人的義務(wù)和相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　此致

（公安局印）               
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

被擔(dān)保人（簽名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

擔(dān)保人（簽名）：_________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日