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公（ ）回字[ ]第 號
_____________：
你向公安機關(guān)提出申請，要求_________回避對________案件的調(diào)查處理，經(jīng)公安機關(guān)審查，根據(jù)________的規(guī)定，決定________ 回避。
（印章） ____年____月____日
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