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檢　　 民行不提抗[　 ]　　 號

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　　__________________不服______________人民法院_______________號民事(行政)判決(裁定)一案，經我院審查認為，本案不符合《人民檢查院民事行政抗訴案件辦案規則》規定的提請抗訴條件，決定不提請抗訴。

年　　月　　日

　　（院印）