一、企業基本情況
______企業始建于____年，是國有大（二）型企業，隸屬于省____廳。日加工能力____噸。現有職工_____人，其中離退休職工____人。企業注冊地址為__________，經營范圍為__________，注冊資本為__________，法定代表人為__________。
二、企業資產負債情況
1．關于資產的說明
1）關于破產財產范圍的說明
2）關于重要資產及其可變現估算（詳見資產清單與債權清冊）
3）財產的抵押、質押等擔保情況以及其他情況
2．關于債務的說明（詳見債務清冊）
3．其他情況，如或有債務、未結訴訟等。
三、虧損情況及申請破產原因
1．企業已達到破產界限，嚴重虧損。企業從_____年以來，累計虧損_____萬元。
2．企業虧損原因
主要原因如以下幾點：一是原料供應不足的影響；二是產品價格下跌影響；三是銀行貸款利息影響；四是經營機制不活，缺乏應變能力等。
四、職工安置
1．職工情況
2．職工安置預案
根據《人民共和國企業破產法（試行）》和國家有關規定，結合xx企業的具體情況，對破產后職工安置提出三種方案；第一方案（略），第二方案（略）等。
五、主要債權人（如銀行）的態度
六、破產工作的安排
1．破產工作進度安排
第一階段：逐級上報破產請求，組成領導小組，制定破產預案，召開省長辦公會或領導小組會議，解決破產中的難點問題，正式批復同意實施破產，此項工作在_____月中旬完成。
第二階段：破產前的各項準備工作，制定企業的債務清冊、債權清冊、資產清冊、職工名冊。落實破產經費來源并經常與法院溝通銜接，盡快達到法院受理的條件。請法院的工作人員提前介人并及時下達破產裁定。這一階段工作力爭在_____月完成。
第三階段：進入法定程序后，進行公告。清算、召開債權人會議，變賣處理破產財產等項工作。力爭____年____月末破產終結。
2．資產變現安排
3．職工安置費預測及來源
4．破產費用預測及來源
破產費用包括清算組辦公費、差旅費、設備設施維護維修費、職工工資和生活費等。
5．破產財產分配清償率預測及擬核銷銀行呆壞帳準備金
七、關于破產工資的組織領導
鑒于____企業破產規模大、涉及面廣、政策性強，為保證破產順利進行，必須加強組織領導。
1．成立破產領導小組
組長：__________
副組長：________
成員：省經貿委、體改委、人民銀行、財政廳、輕工廳、總工會、勞動局、國資局、稅務局、審計局、市政府等部門的領導同志。
2．成立清算組
組長：由法院指定
成員：建議由省輕工廳、財政廳、國資局、審計局、集團總企業等部門組成，具體由法院確定。
清算組組長的工作任務是：組織清產核資工作，并向債權人會議公布清產核資結果及負責有關解釋工作。清算組工作范圍是：接管____企業的全部財產和全部行政權利；負責清理、保管、處理、分配____企業的全部資產。
企業的法定代表人、財會人員、保衛人員及有關部門組成廠內清算組，在清算組的領導下進行工作。
清算組共劃分為六個組：
第一組：債權清收組，負責清理____企業的全部債權。
第二組：債權申請登記組，負責清理____企業的全部債務。
第三組：審計、評估組，負責清理固定資產、流動資產及其他財產的審計、評估工作。
第四組：綜合后勤組，負責后勤保障，職工接待及清算組財務管理。
第五組：保衛組，負責企業資產的安全管理及防火、防盜、防損等安全工作。
第六組：協調組，由政府有關部門牽頭，協調處理破產工作中所涉及到的政府各職能部門的工作．
八、其他問題
______企業（公章）
____年____月____日
附件：
1．資產負債表；
2．資產變現及財產分配情況表；
3．欠職工各項費用明細表；
4．固定資產凈值明細表；
5．銀行借款及利息明細表：
6．破產期間費用計劃表；
7．其他文件。
注：
1．關于企業基本情況
應對企業進行概括介紹，包括企業成立時間、歷史演變、性質、企業規模、隸屬關系、注冊地址、經營范圍、注冊資本和法定代表人等。
2．關于企業資產、債務情況
關于資產的說明，應包括：（1）破產財產范圍的說明。本部分應說明破產財產的范圍，以及不納入破產財產的資產的處理情況。（2）重要資產情況及其可變現值估算。應根據企業實際資產、資產負債表關于資產會計科目的順序分別計算，并說明估算的依據。（3）財產的抵押、質押情況。應說明抵押或質押財產名稱、抵押或質押財產價值、抵押或質押擔保數額以及主債權履行情況等。
關于債務的說明，所有債務應注明債權人的名稱、數額、發生依據、履行期限等事項。應對企業債務進行必要分類，包括有擔保和無擔保的債務、確定和非確定的債務、到期和未到期的債務、職工工資、社會保險費用等勞動債權、稅款、以及其他普通債權。
關于其他情況的說明，主要披露對于企業資產或負債有重大影響的事項，包括為他人提供的擔保、沒有了結的訴訟仲裁、沒有履
行完畢的合同等。
3．關于虧損情況及申請破產原因
應闡明企業虧損情況及虧損原因，并說明企業已達到破產申條件，具備了破產申請的原因。
4．關于職工安置
首先應寫明企業職工情況，包括在職和離退休職工，包括人數、性別、年齡、學歷、工齡等。其次應介紹關于職工安置的法律和政策依據。再次應寫明職工安置預案。
5．關于主要債權人（如銀行）的態度
政策性破產需要政府以及主要債權人（如銀行）的大力支持，企業破產與主要債權人關系最密切，在破產案件立案前應與主要債權人進行溝通，并將溝通情況或結果寫入該部分。
6．關于破產工作預測和安排
主要應包括：（1）破產工作進度安排。一般分為三個階段：破產立項、破產實施和破產善后處理。應寫明各個階段的大致時間或進程安排。（2）資本變現的安排。資本變現影響未來債權人的受償比例，要對資產變現情況進行安排并寫明。（3）職工安置費用預測與來源。要根據企業職工情況及有關政策法規，預測職工安置費用并指出安置費用的來源。（4）破產費用預測。要對破產的各項費用，包括訴訟費用、清算組辦公費用、資產評估、拍賣等費用進行評估，并寫明破產費用的來源。（5）破產財產分配清償率及擬核銷的銀行呆壞帳準備金。要根據破產財產的變現值預測、初步核定各順序的債權額、破產清算費用等預測出破產財產的分配清償率。政策性破產因涉及到國有商業銀行呆壞帳核銷總量控制的問題，因此要計算出具體企業需要核銷的呆壞帳數額。
7．關于破產工作的組織領導
在政策性破產中，一般采取以下組織措施：第一，成立破產領導小組。其成員一般由企業上級主管部門、政府相關部門、企業主要負責人等組成。第二，要做好職工思想工作。①第三，要對破產企業的資產管理與處理、財務清理、財務以及其他企業檔案資料的保管等做出安排，并做好安全保衛工作等。
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