×××中級人民法院報請核準死刑案件報告
（中級人民法院用）
(××××)×刑×字第××號×××高級人民法院：
我院審理……(寫明被告人的姓名和案由)一案，于××××年××月××日以(××××)×刑××字第××號刑事判決，判處被告人×××死刑，剝奪政治權利終身。在法定期限內，被告人不上訴、人民檢察院不抗訴。依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百九十九條和《最高人民法院關于授權高級人民法院和解放軍軍事法院核準部分死刑案件的通知》的規定，現將全案卷宗材料報去，請予核準 。
附：判決書15份，死刑案件綜合報告15份，案卷×宗，證據×件。
(院印)
××××年××月××日
樣式76的說明
一、本樣式根據《最高人民法院關于授權高級人民法院和解放軍軍事法院核準部分死刑案件的通知》和《最高人民法院關于執行〈中華人民共和國刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第二百八十條的規定制訂，供中級人民法院報請上級人民法院復核死刑案件時使用。
二、本樣式系按最高人民法院授權高級人民法院核準的部分死刑案件上報高級人民法院核準的模式設計的。如系最高人民法院未授權核準死刑的案件，應當將“最高人民法院……請予核準”一段，改寫為“第二百條第一款的規定，現將全案卷宗材料報去，請予復核后轉報最高人民法院核準。”
