×××公安局準許拘役罪犯回家決定書

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　　┃　×××公安局　　　┃. ┃　　×××公安局　　　　　　┃. ┃　　×××公安局　　　　┃. ┃　　×××公安局　　　　┃

　　┃　準許拘役罪犯　　　┃字┃準許拘役罪犯回家決定書　　　┃字┃準許拘役罪犯回家決定書　┃字┃準許拘役罪犯回家決定書　┃

　　┃　回家決定書　　　　┃. ┃　　（副本）　　　　　　　　┃. ┃　　字[　]　　號　　　　┃. ┃　　字[　]　　號　　　　┃

　　┃　　（存根）　　　　┃. ┃　　字[　]　　號　　　　　　┃. ┃　　罪犯____ ，性別_____┃. ┃　　罪犯____ ，性別_____┃

　　┃　　字[　]　號　　　┃. ┃　　罪犯____，性別____，年　┃. ┃____，年齡____，住址____┃. ┃____，年齡____，住址____┃

　　┃罪　　犯__男女__歲　┃. ┃齡____，住址_____________。 ┃. ┃____。　　　　　　　　　┃. ┃____。　　　　　　　　　┃

　　┃住　　址____　　　　┃. ┃　　罪犯____因犯__________　┃. ┃　　罪犯____因犯________┃. ┃　　罪犯____因犯________┃

　　┃原　　判　　　　　　┃. ┃罪被________人民法院判處拘　┃. ┃____罪被__________人民法┃. ┃____罪被__________人民法┃

　　┃人民法院____　　　　┃第┃役，刑期自____年____月____　┃第┃院判處拘役，刑期自______┃第┃院判處拘役，刑期自______┃

　　┃罪　　名____　　　　┃. ┃日到____ 年____月____日，現 ┃. ┃年____月______日至____年┃. ┃年____月____日至______年┃

　　┃刑　　期____　　　　┃. ┃在_________執行。根據《中華 ┃. ┃____月____日，現在______┃. ┃____月____日，現在______┃

　　┃回家時間____　　　　┃. ┃人民共和國刑法》第四十三條　┃. ┃______執行。根據《中華人┃. ┃______執行。根據《中華人┃

　　┃批準人______　　　　┃. ┃第二款之規定，決定準許其自　┃. ┃民共和國刑法》第四十三　┃. ┃民共和國刑法》第四十三　┃

　　┃批準時間____　　　　┃. ┃____年____月____日____時至　┃. ┃條第二款之規定，決定準　┃. ┃條第二款之規定，決定準　┃

　　┃填發時間____　　　　┃. ┃____年____月____日____時回　┃. ┃許其自____年____月____　┃. ┃許其自____年____月____　┃

　　┃填發人______　　　　┃號┃家____天。　　　　　　　　　┃號┃日____時至____年____月　┃號┃日____時至____年____月　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　 （公安局印） ┃. ┃____日____時回家______　┃. ┃____日____時回家____　　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　年　月　日　┃. ┃天。　　　　　　　　　　┃. ┃天。　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃離所時間__年__月__日__時　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　看守民警簽字　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　罪犯簽字　　┃. ┃　　　　 （公安局印）　 ┃. ┃　　　　　 （公安局印） ┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃回所時間__年__月__日__時　　┃. ┃　　　　年　　月　　日　┃. ┃　　　　 年　　月　　日 ┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　看守民警簽字　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　罪犯簽字　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃. ┃　　　　　　　　　　　　┃

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　　　　　　　　　　　　 此聯交看守所或拘役所附卷　　　　　 此聯交罪犯（證明身份用）　　　 此聯交檢察院