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詢 問(wèn) 筆 錄  

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被詢問(wèn)人：                     性別：           年齡：

住    址：

證件名稱：                     號(hào)碼：

詢問(wèn)機(jī)關(guān)：

詢問(wèn)時(shí)間：         年     月     日     時(shí)     分至     時(shí)     分

詢問(wèn)地點(diǎn)：

詢問(wèn)人員示證詢問(wèn)，執(zhí)法證件號(hào)碼：             、             。

現(xiàn)依法向你詢問(wèn)，請(qǐng)如實(shí)回答問(wèn)題。

詢問(wèn)內(nèi)容：

   被詢問(wèn)人閱后簽名：　　　　     衛(wèi)生監(jiān)督員簽名                      　　                          

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