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證據先行登記保存決定書

                                                    文號

                   ：

根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款規定，本機關決定對你(單位)下列物品作為證據以                                　　　方式，從　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在　　　　　　　　　　　　　

　　　　　                           　　　　進行登記保存。

　　登記保存的物品清單如下：

以上證據在保存的期限內應當妥為保管，未經本機關同意，不得銷毀或轉移。

當事人簽收：                             衛生行政機關名稱并蓋章

年  月  日                         年  　月　  日   

備注：本決定書一式二聯，第一聯留存執法案卷，第二聯交當事人。