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陳述和申辯筆錄 

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當(dāng)事人：

案  由：

陳述申辯人：

承辦機(jī)關(guān)：

承辦人：

陳述和申辯地點(diǎn)：

陳述和申辯時(shí)間：　　　年　　月　　日　　時(shí)　　分至　　時(shí)　　分

陳述和申辯內(nèi)容：

陳述申辯人簽名：           　     衛(wèi)生監(jiān)督員簽名　　　    　　 　 　　

    　  　　　　 年    月    日              　　　   年    月    日