行政復(fù)議授權(quán)委托書(shū)
委托人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號(hào)
碼 住所 （聯(lián)系地址） 郵政編碼
聯(lián)系電話(huà)
委托單位：（名稱(chēng)） 住所 （聯(lián)系地址） 郵政編碼
聯(lián)系電話(huà)
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人(姓名） 職務(wù)
代理人：(姓名) 性別 出生年月 身份證號(hào)碼
工作單位 住所 （聯(lián)系地址）郵政編碼 聯(lián)系電話(huà)
我（們/單位）不服 （被申請(qǐng)人）（具體行政行為） ，向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局提出行政復(fù)議申請(qǐng)，現(xiàn)委托 （代理人姓名） 在我（們/單位）與 （被申請(qǐng)人全稱(chēng)） 一案中，作為我（們/單位）參加行政復(fù)議的代理人。
委托期限為：
代理權(quán)限如下：
委托人 （簽字或者蓋章）：
（委托單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字或者蓋章）：
代理人（簽字或者蓋章）：
年 月 日
（委托單位公章）
填寫(xiě)說(shuō)明：
1.一般授權(quán)委托書(shū)只授予代理人代為進(jìn)行行政復(fù)議程序的權(quán)利，而無(wú)權(quán)處分實(shí)體權(quán)利，在委托書(shū)上只需寫(xiě)明“一般委托”即可。特別授權(quán)代理，還授予代理人一定的處分實(shí)體權(quán)利的權(quán)利，如撤回、變更行政復(fù)議請(qǐng)求、進(jìn)行和解、調(diào)解，提出、放棄、變更行政賠償請(qǐng)求等。特別授權(quán)要對(duì)所授予的實(shí)體權(quán)利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。
2.授權(quán)委托書(shū)須由委托人、代理人雙方簽名或者蓋章。
3.以律師身份代理的，需同時(shí)提交所在律師事務(wù)所相關(guān)證明材料。
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