×××立字〔201 〕第 號
案件名稱（案由） （立案的基本事由：當事人涉嫌×××案）
案件來源 （檢查、舉報、投訴、移送、曝光、交辦等） 時間 年 月 日
當 事 人 （公民姓名或法人、其他組織名稱） 性別 年齡
證照號碼 （許可證、執業證、身份證） 法定代表人 職務
工作單位 （當事人為公民時填寫） 電話
住所（地址） （公民住所、法人或其他組織地址） 郵編
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案件基本情況： （主要包括涉嫌違法的事實、可能給予處罰的理由和法律依據） | |
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執法人員意見： （如：符合立案的條件，建議立案） 執法人員（簽名）： 年 月 日 | |
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案件承辦機構審核意見： 審核人（簽名）： 年 月 日 |
旅游主管部門負責人審批意見： 審批人（簽名）： 年 月 日 |
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