受送達人名稱

（公民姓名或法人、其他組織名稱）

電話

受送達人地址

（公民住所或法人、其他組織地址）

送達文書

名稱及文號

送達地點

送達日期

年    月    日    時    分

送達方式

□直接送達。

□郵寄送達，回執號碼                                   。

□傳真（電子郵件）送達。

□委托送達，受托部門                                   。

□代收送達，代收人與當事人關系                         。

□置留送達，受送達人拒絕接受上述文書，代收人或見證人不愿意在回證上簽名，執法人員將上述文書留置在               。

受送達人意見

（指是否要求陳述、申辯、回避、聽證、復議、訴訟等）

受送達人

拒收理由

受送達人或

代收人簽名

送達人簽名

備    注

（可在此處粘貼郵寄送達回執）