Law-lib.com 2024-2-26 16:43:20 中國法院網
中國法院網訊 確診為冠心病，實施了冠狀動脈支架植入手術，保險公司卻以手術非開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術為由，拒絕賠付。近日，安徽省廣德市人民法院審結了該起人身保險合同糾紛案件。
2018年9月，尹某在某保險公司的宣傳和介紹下購買了一款保險：保險項目為分紅型主險，保險期間為終身，交費年限為20年，年交保費4009.5元，基本保險金額是99000元；同時，附加了該款產品的長險重疾險，基本保險金額是98000元（20年交費，保險期間終身），另附加了一年期的短險，合計共交保費是6524.7元。
2020年2月23日，尹某因突發胸痛在廣德市中醫院檢查診斷為：胸痹，冠心病，不穩定型心絞痛，辦理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心醫院住院治療，診斷為：心絞痛，冠心病，于27日在該醫院進行冠狀動脈支架植入手術。尹某先后7次住院治療共花去醫療費74215.4元。
尹某認為自己突患心絞痛，冠心病且植入支架手術，在各醫院治療時，專家均認為該病屬于重疾。2022年11月10日，尹某向某保險公司提出理賠申請，要求某保險公司按照保險合同購買的重疾賠付。2022年11月22日，某保險公司以冠狀動脈支架植入術非開胸的介入的手術為由，拒絕賠付。尹某不服訴至廣德法院。
法院經審理后認為，原被告于2018年9月11日簽訂的《人身保險合同》，是雙方的真實意思表示，內容不違反法律禁止性規定，為有效約定，雙方均應依約履行各自的義務。因該合同采用的是格式條款，保險公司沒有舉證證明其對為治療嚴重的冠心病，必須實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術，才賠付保險金，對冠狀動脈支架植入術不賠付保險金進行明確的告之與說明，該格式條款未生效。
保險合同文本為保險公司事先擬定并反復適用，是典型的格式合同條款，我國《合同法》規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款方的解釋”；而《保險法》也規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”。雙方簽訂的保險合同，已將冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）納入保險合同約定的重大疾病中。綜上分析，原告被醫療機構施行的“冠狀動脈支架植入術”，應當認定為本案保險合同約定的重大疾病保險責任范圍。
原告尹某的病情符合重大疾病，雙方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治療在2020年，合同約定的等待期（生效之日起90日內）已過，合同成立后原告已按合同約定于 2018、2019、2020、2021 均分別繳納 6524.70 元保險費用。原告的疾病發生在保險期限內，保險公司應按合同約定支付保險金。根據保險條款約定，原告投保的附加重疾險基本保險金額為98000元，保險公司應一次性支付保險金98000元。
綜上，廣德法院遂判決被告某保險公司賠付原告尹某重疾險保險金98000元。案件受理費2330元，由被告負擔。
一審宣判后，某保險不服判決，提出上訴。宣城市中級人民法院作出二審判決,駁回上訴,維持原判。
法官說法：
作為投保人，在選擇保險產品時，需要仔細閱讀保險合同中的理賠條款，了解保險公司的賠償標準和條件。在購買保險產品時，需要注意保險金額的合理性、如實告知健康狀況及遵守合同規定，支付保費、及時申報賠償等。當遇到保險合同約定理賠的情況時，如保險公司毫無理由拒賠，投保人應該準備好所有理賠證據，包括醫院出具的出院證明、病歷、病理報告及其他所有相關診斷和檢查報告，要學會運用法律武器維護自身合法權益。
日期：2024-2-26 16:43:20 | 關閉 |
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