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中國人民保險公司　　分公司 
　　　　　　　　　　　　　　　耕牛保險投保單 
　 
　茲將下列耕牛向中國人民保險公司投保耕牛保險 
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│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險金額│保險費│帳面或　│投保成數│ 
│種類│　　│　　│　　│　　│　　　　│　　　│市價金額│　　　　│ 
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│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　　│ 
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│總保險金額：人民幣　　佰　拾　萬　仟　佰　拾　元整　　　　　　　　│ 
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│保險費總數：人民幣　　萬　仟　佰　拾　元　角　分　保險費率：　％　│ 
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│保險期限：　個月　自　年　月　日零時起至　年　月　日二十四時止　　│ 
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│備注：　　　　　　　　　　　　　　│投保人：　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│地址：　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│電話：　　　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│投保日期：　　　　　　　　　　│ 
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│ 
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　注意：本投保單在未經保險公司同意或未簽發保險單之前，不生保險效力。