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┃ 投保人 │ │投保險別 ┃
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┃ 被保險人姓名 │ │性別 │ │年齡│ │職業│ ┃
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┃ 家庭住址 │ ┃
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┃ 健康情況 │ ┃
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┃受益人姓名及稱謂│ ┃
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┃ 保險金額 │ ┃
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┃ 附加醫療險 │ ┃
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┃ 保險費 │每仟元保險金額 元 角 總計人民幣(大寫) ┃
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┃ 保險儲金金額 │按第 檔次每仟元 元總計人民幣(大寫) ┃
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┃ 保險期限 │自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 ┃
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┃ │1.(被保險人的年齡以周歲計算。)│被保險人簽章 ┃
┃說│2.被保險人如有病殘情況,應在健康│ ┃
┃ │ 情況欄內據實填寫。 │ ┃
┃明│3.受益人由被保險人指定,中小學生│ ┃
┃ │ 平安保險不慎。 │ 年 月 日 ┃
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┃ 投保人 │ │ 承保險別 ┃
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┃ 被保險人姓名 │ │性別 │ │年齡│ │職業│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃ 家庭住址 │ ┃
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┃ 健康情況 │ ┃
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┃受益人姓名及稱謂│ ┃
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┃ 保險金額 │ ┃
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┃附加醫療險金額 │ ┃
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┃ 保險費率 │每仟元保險金額 元 角 附加醫療險每仟元 元 角┃
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┃ 保險費合計 │人民幣(大寫) $ ┃
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┃ │按第 檔次每仟元保險金額儲金 $ ┃
┃保險儲金金額 ├─────────────────────────┨
┃ │總計:人民幣(大寫) $ ┃
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┃ 保險期限 │ 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止 ┃
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┃備│ │保險公司簽章 ┃
┃注│ │ 年 月 日┃
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