山東省淄博市人民政府

淄博市人民政府關(guān)于印發(fā)淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法的通知

淄政發(fā)〔2010〕97號


各區(qū)縣人民政府，高新區(qū)管委會，市政府各部門，各有關(guān)單位，各大企業(yè)，各高等院校：
　　《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　淄博市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十一月二十八日



淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法

　　第一章總則
　　第一條 為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
　　本辦法所稱普通門診是指城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病種以外疾病的門診醫(yī)療。
　　第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的職工、城鎮(zhèn)居民(以下簡稱參保人)適用本辦法。
　　第四條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)的原則。
　　第五條門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌，單獨列賬，單獨統(tǒng)計。
　　第六條市人力資源和社會保障部門負責全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導和監(jiān)督工作，區(qū)縣人力資源和社會保障部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）勞動保障機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作，市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責門診統(tǒng)籌的業(yè)務經(jīng)辦工作。
　　市、區(qū)縣衛(wèi)生部門負責門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)建設及相關(guān)醫(yī)療業(yè)務的指導、監(jiān)督工作，財政部門負責門診統(tǒng)籌基金的財務監(jiān)督工作，審計部門負責門診統(tǒng)籌基金的審計監(jiān)督工作，其他相關(guān)部門按照職責分工，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。
　　第二章基金籌集
　　第七條 門診統(tǒng)籌基金從以下渠道籌集：
　　（一）城鎮(zhèn)職工按每人每年60元的標準，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)；
　　（二）一般城鎮(zhèn)居民、老年城鎮(zhèn)居民按每人每年60元，大學生、中小學階段學生、少年兒童按每人每年40元的標準，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。
　　第八條門診統(tǒng)籌基金由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金每年1月31日前或參保人參保時一次性劃入。
　　第三章醫(yī)療待遇
　　第九條參保人在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金支付。在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
　　第十條門診醫(yī)療費用起付標準為50元，參保人本年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額以下部分由門診統(tǒng)籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。
　　年內(nèi)普通門診起付標準可納入慢性病、住院起付標準計算，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算。
　　第十一條門診統(tǒng)籌基金不予支付的項目及內(nèi)容按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第四章醫(yī)療管理
　　第十二條市人力資源和社會保障部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點基層醫(yī)療機構(gòu)中審核確定門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)，并對其實行協(xié)議管理。參保人按照就近自愿的原則選擇一家門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)，每兩年選擇一次。
　　第十三條門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)應至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽訂協(xié)議，建立轉(zhuǎn)診業(yè)務操作流程。
　　第十四條參保人需轉(zhuǎn)診的，由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)提出申請，開具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案后當次有效。
　　第十五條參保人實行雙向轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，其住院就醫(yī)醫(yī)療費用報銷比例在原基礎(chǔ)上，二級、三級醫(yī)院分別增加1個、0.5個百分點，經(jīng)住院轉(zhuǎn)回參保人門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例作相應提高。具體提高比例由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第十六條門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求實現(xiàn)信息網(wǎng)絡化管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實行多層次結(jié)算辦法。
　　第十七條建立門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)年度考核制度，將雙向轉(zhuǎn)診實施等情況納入考核內(nèi)容，建立準入退出機制。具體考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
　　第五章附則
　　第十八條對門診基金最高支付限額、醫(yī)療費用支付范圍等事項的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出意見并組織實施。
　　第十九條本辦法實施細則由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門、市衛(wèi)生部門制定。
　　第二十條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
　　第二十一條本辦法自2011年1 月1 日起施行。