朔州市人民政府關于印發朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知
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山西省朔州市人民政府
朔州市人民政府關于印發朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知
朔州市人民政府關于印發朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知
朔政發〔2011〕51號
各縣、區人民政府，市開發區管委會，市直及駐朔各單位：
現將《朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》印發你們，請遵照執行。
二○一一年七月一日
朔州市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為了進一步完善我市醫療保險體系，逐步提高城鎮職工醫療保險待遇，增強醫保基金抗風險能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《山西省人民政府關于印發山西省醫藥衛生體制改革實施方案的通知》、《山西省人民政府關于推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作的指導意見》等有關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 市級統籌的基本原則：堅持政府主導推進的原則，精心組織、穩步實施；堅持基金統籌管理、調劑使用的原則，提高基金抗風險能力；堅持以人為本的原則，提高醫療保險管理服務水平。
第三條 市級統籌的基本內容：市級統籌要實現“六統一”，即統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一預算管理、統一經辦模式、統一信息系統。
生育保險與城鎮職工基本醫療保險的市級統籌工作應同步推進。
第四條 市級統籌參保范圍：本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、個體經濟組織、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工（含退休人員）、靈活就業人員、中央和省在朔單位及其職工均應按照本辦法參加市級統籌并享受醫療保險待遇。
第五條 市級統籌經辦模式：市級統籌，市、縣（區）兩級業務經辦。
第二章 基金征繳
第六條 全市區域內的用人單位和職工繳納基本醫療保險費實行統一的繳費標準。用人單位以職工上年度工資總額的6%繳納，職工個人以本人上年度工資總額的2%繳納，個人部分由用人單位代扣代繳。退休人員以上年度領取的退休金為基數，個人不繳納，由用人單位繳納,或從原渠道解決。靈活就業人員的基本醫療費用全部由個人繳納。職工工資總額低于全市上年度在崗職工平均工資60%的，按平均工資的60%核定繳費基數；高于全市上年度在崗職工平均工資300%的，按平均工資的300%核定繳費基數。用人單位退休人員比例占到職工總人數20%以上的，每超5%，加收1%的醫療保險調劑金。用人單位必須按時足額繳納醫療保險費，方可享受醫療保險待遇。
第七條 根據國務院辦公廳《關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（國辦發〔2000〕37號）文件精神，市本級公務人員醫療補助按職工上年度工資總額的3%籌集，由市財政統一撥付。其享受范圍為：
（一）符合《國家公務員暫行條例》規定的國家行政機關工作人員和退休人員；
（二）經批準列入依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員；
（三）參照國家公務員制度管理的黨群機關、人大、政協機關、各民主黨派和工商聯機關的工作人員和退休人員；
（四）審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員；
（五）原享受公費醫療待遇并由財政供養的事業單位工作人員和退休人員。
市本級其它事業單位工作人員和退休人員可參照此辦法執行，所需費用由用人單位繳納。
縣區公務人員醫療補助原則上參照市級公務員標準執行。
第八條 財政負擔的用人單位繳費部分，由市、縣財政部門按照規定的繳費基數和繳費比例列入部門預算，按時撥付到用人單位，由用人單位向醫療保險經辦機構繳納，不得由財政部門直接扣繳或統一繳納。個人繳費部分仍可由銀行代扣代繳。
第九條 大額醫療費用補助籌資標準每人按上年度全市在職職工社平工資總額的0.5%籌集，由用人單位在每年六月底前一次性繳納（含退休人員）。市本級享受公務人員醫療補助待遇的工作人員和退休人員同時享受大額醫療費用補助待遇，所需費用從公務員醫療補助提取。
第十條 離休人員所需醫療費用按照《山西省離休干部醫療保障辦法》（晉辦法〔2002〕8號）根據上年度實際支出由市、縣（區）財政列入預算，單獨列帳、專款專用，當年支付不足時，由同級財政予以追加，不得擠占基本醫療保險基金。
第三章 待遇水平
第十一條 用人單位及其職工按規定參加醫療保險并按時足額繳費的，從繳費次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費，從首次繳費起6個月后享受基本醫療保險待遇。終止基本醫療保險關系后，從停止繳費之月起停止享受基本醫療保險待遇，個人賬戶余額可轉移至新參保地繼續使用。
第十二條 參保人員發生的醫療費用報銷必須符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準規定的支付范圍。
使用乙類藥品及大型設備檢查費用，個人先自負20%，再進入統籌基金按比例結算。
體內安置材料及一次性醫用材料，執行最高限價。
第十三條 參保人員發生的符合規定的急診搶救、住院和特殊慢性病門診醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額控制：
（一）統籌基金起付標準按照當地醫院等級依次為三級醫院300元，二級醫院200元，一級醫院100元。轉外就醫起付標準增加一倍。在一個結算年度內，參保人員多次發生住院，起付標準只扣除二次，以后再住院不再扣除。
（二）在一個結算年度內，住院費和特殊慢性病門診醫療費統籌基金累計最高支付5萬元，大額醫療費用補助15萬元，合計20萬元。
（三）報銷比例：當地住院，起付標準以上至10000元（含10000元）按90%報銷，10000元至50000元按95%報銷；轉外就醫自付比例分別提高一倍；市本級享受公務員醫療補助人員在此報銷比例基礎上分別上浮三個百分點。封頂線以上部分由大額醫療費用補助報銷，報銷比例為封頂線以上至5萬元按85%報銷；5萬元以上至最高限額按90%報銷。如同商業保險公司合作，按以上規定確定報銷比例。
（四）特殊慢性病醫療費用報銷辦法及病種暫定范圍參照《朔州市城鎮職工基本醫療保險門診大額疾病醫療費用報銷暫行辦法》（朔勞社發字〔2009〕38號）執行。全市要執行統一的病種納入范圍和準入條件。檢查鑒定工作由市、縣區經辦機構共同組織進行，符合享受條件的，由市醫保中心統一發證。
第十四條 職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人賬戶：45歲（含45歲）以下的職工，按本人繳納工資基數的1%劃入；45歲以上的按本人繳納工資基數的1.5%劃入；退休人員按本人上年度領取退休金的4%劃入。
第十五條 參保人員發生的住院醫療費用及大額門診醫療費有下列情形之一的，統籌基金不予支付:
1、在本市非定點醫療機構治療的（急診除外）；
2、未經批準轉外地醫療機構治療的；
3、不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；
4、私自涂改處方或弄虛作假的；
5、在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
6、因違法犯罪、打架斗毆、自殘自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；
7、按照國家、省規定應當由個人支付的；
第十六條 城鎮職工基本醫療保險待遇按自然年度予以結算。今后，隨著我市經濟發展和醫保基金支撐能力狀況，市醫保中心適時提出調整待遇意見，報市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門批準后實施。
第四章 基金管理
第十七條 全市醫療保險基金實行統一征繳、統一撥付。醫療保險基金納入市級社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，全市統一使用醫療保險基金。市級設立醫保基金財政專戶，縣區級不設財政專戶，縣區經辦機構只設基金收支過渡戶。縣區經辦機構征收的醫療保險費要全部按季由收入戶上繳至市經辦機構收入專戶。市經辦機構收入專戶按季將市本級和縣區籌集的醫療保險費上繳至市財政專戶。縣（區）基金支出計劃由各縣（區）醫療保險經辦機構按季提出，經縣（區）人力資源和社會保障行政部門復核后，報市醫療保險經辦機構，市醫療保險經辦機構按季度編制基金支出計劃，經市財政部門復核后，將所需基金預撥轉入市支出專戶，市醫療保險經辦機構按編制計劃撥付到縣（區）支出專戶。
第十八條 醫療保險基金實行收支預、決算管理。縣（區）醫療保險經辦機構按規定編制全年度基金收支預算，經縣（區）人力資源和社會保障行政部門批準、縣（區）財政部門復核后，報市醫療保險經辦機構。市醫療保險經辦機構匯總編制全市年度醫療保險基金收支預算，經市人力資源和社會保障行政部門批準，市財政部門復核后執行。
第十九條 市級統籌時，各縣區應將拖欠的醫療保險待遇清理并支付完畢，之后各縣區滾存結余的醫療保險基金全額上解市財政專戶。市級統籌前，用人單位和個人欠繳的醫療保險費由所屬區縣醫療保險經辦機構負責清繳。
第二十條 市級統籌后，市人力資源和社會保障行政部門和市醫療保險經辦機構應強化基金征繳任務目標管理。對基金預算內形成的收支缺口，由市醫療保險經辦機構調劑解決，調劑支付不足時，由市財政解決。縣區未完成市下達的基金征繳任務和違規使用醫保基金等形成的基金缺口，經市財政、市社會保障部門核實后，由市財政局對縣區直接扣除。
第二十一條 為了保證醫療保險基金征繳任務的完成，建立工作任務考核獎懲激勵機制。市、縣區經辦機構完成年度征繳任務，市、縣區財政按征繳任務的1%安排征繳經費；超額部分按超額部分的3%安排經辦機構獎勵經費。完不成征繳任務的，不安排征繳和獎勵經費。征繳和獎勵經費用于市和縣區醫療保險經辦機構的考核獎勵、信息系統建設以及彌補日常經費不足。
第五章 業務經辦
第二十二條 市級統籌，實行市、縣區兩級業務經辦。市級經辦機構負責市本級醫療保險業務經辦工作；縣區經辦機構負責本縣區醫療保險業務經辦工作，并接受市級醫療保險經辦機構的監督檢查和業務指導。
第二十三條 市和縣區兩級經辦機構要實行統一的業務經辦規程，統一規范參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、財務管理與檔案管理等工作程序，健全制度，科學管理。為參保單位和職工提供便捷服務。
第二十四條 市級統籌后，市和縣區參保人員均可在全市范圍內定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，參保人員跨參保地就醫時，必須由參保地定點醫療機構出具轉院證明，參保地醫療保險經辦機構審批，并報就醫地醫療保險經辦機構備案。就醫地醫療保險經辦機構負責對跨參保地就醫人員進行稽核檢查，發現違規行為，及時通報相關經辦機構。跨參保地產生的住院醫療費用由參保地醫療保險經辦機構與各定點醫療機構聯網結算。定點醫療機構和定點零售藥店產生的門診費用和藥品費由市級經辦機構統一按季撥付。
第二十五條 以“金保工程”為依托，加快市級統籌信息化建設。建設覆蓋全市各經辦機構、基層業務辦理平臺、定點醫療機構和定點零售藥店的醫保信息網絡平臺。加快“社會保障卡”建設，盡早實現醫療保險“一卡通”的結算目標。
第二十六條 市級統籌后，縣區醫療保險經辦機構仍然是醫療保險管理服務的主體。經辦力量只能加強，不能削弱。機構規格原則上不低于副科級，性質為全額預算事業單位。市和縣區醫療保險經辦機構人員經費、辦公經費、運行經費由同級財政負擔。
第二十七條 全市執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。新增加的定點醫療機構、定點零售藥店要經市醫療保險經辦機構審核，報市人力資源和社會保障行政部門認定。市級統籌前已經認定的，應按照有關規定予以完善、規范和清理。市醫療保險經辦機構每年要與醫療保險定點單位簽訂服務協議，按照服務協議要求，規范服務行為，為全體參保人員提供方便、快捷的醫療服務。
第六章 監督管理與法律責任
第二十八條 市人力資源和社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險市級統籌的主管部門，統一管理市級統籌的各項工作。市和縣區編制部門負責醫療保險經辦機構設置和人員編制配備。財政部門、審計部門依法對市級統籌基金管理和運行進行監督檢查，衛生、藥監等部門協同配合做好醫療保險市級統籌工作。
第二十九條 市、縣區城鎮職工醫療保險管理服務中心是醫療保險市級統籌的業務經辦單位。各級經辦機構應建立相應的基金預算、財務會計、內部審計和基金撥付等制度，明確市、縣區兩級經辦機構的責任，建立分工協作的工作機制，建立統一規范的經辦業務流程，確保市級統籌的順利實施。
第三十條 本辦法自發布之日起實施。
第三十一條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。
