國家中醫藥管理局辦公室

（四）感染性疾病管理(10分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.4.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，扣0.5分；未開展相關制度、規范培訓，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。 未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料。 科主任不具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業技術職務任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。 實地考查。 無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分）
查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5


（五）輸血管理與持續改進（15分）

評價指標 評價方法 評價細則 分值
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。
無相關制度和實施細則，不得分，內容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫務人員未進行相關培訓，不得分；醫務人員對輸血的相關制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫療機構臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設立獨立建制的輸血科，人員結構、房屋設施和儀器設備均符合相關規定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結構、房屋設施和儀器設備不符合規定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分；醫院未將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。 無輸血適應癥管理規定，不得分；醫院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關技術，建立自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，并落實。 查閱相關資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，不得分；無相關設備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環境不符合規定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監測、血液保存期等監測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；無關鍵設備故障的應急措施，扣0.5分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應標準和應急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。 查閱相關資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內使用率＜100%，扣0.3分；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料 無檢測管理制度，不得分；未規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


（六）醫院感染管理(20分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.6.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。 查閱相關資料。 專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。 無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 1
3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫師。 無監測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫院感染監測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。 1
五、病歷（案）質量管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.5.1按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。 2
3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統，扣1分；系統不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫師以上專業技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 人員資質不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統，每少一項扣0.1分。 1

第四章 藥事管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。 無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統，有適宜的合理用藥監控系統，與醫院整體信息系統聯網運行，能為處方審核提供技術支持。 實地考查。 無監控系統，不得分；未聯網運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監控信息服務，扣0.5分。 1
4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張處方扣0.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張處方扣0.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。 查閱相關資料。 無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


第五章 護理質量管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，或無執行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調配，有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統一調配不到位，扣1分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（9分） ★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥50%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。（4分） 5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術室護士與手術間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術室護士與手術間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監測改進效果的記錄。 查閱近1年相關資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1

第六章 醫院管理（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1依法開展執業活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按照規定申請醫療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫療機構執業許可證》，或醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 未根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或無醫療技術準入及監督管理的相關制度，或評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準。 未制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，或發現違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動，不得分;衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分；實習生、研究生、進修生執業管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。（5分） 6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協調機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）和醫院資源管理信息系統（HRP）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。按要求使用相關財務軟件，實現會計電算化。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規范，扣1分；無醫院管理信息系統、或無醫院資源管理信息系統以及相關子系統、或無臨床信息系統（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺，扣1分；未實現會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統運行維護相關記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。（7分） 6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫院內部醫藥價格監管規范，扣0.5分；無價格監管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。 查閱上年度相關資料。 無醫院預算管理制度，不得分；無預算制度執行情況監管記錄，扣0.3分；無預算執行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫院制定財務人員培養計劃，按照規定設立總會計師。 查閱相關資料。 無財務人員培養計劃，不得分；未按照規定設立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。 未成立醫學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規范，不得分；主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。 實地考查。 急救、生命支持系統儀器設備未保持在待用狀態，或無急救、生命支持類裝備監管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監測與報告制度與程序，扣0.5分；無監管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫院社會評價。（6分） 6.5.1醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1

附件2
三級中西醫結合醫院評審標準實施細則（2012年版）

總體說明：
一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中西醫結合醫院，民營中西醫結合醫院參照執行。
二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響中西醫結合特色優勢、臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。
三、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 中西醫結合服務功能（650分）

第一章 發揮中西醫結合特色優勢的措施（30分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中西醫結合特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中西醫結合臨床療效。（3分）
查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。
醫院未確定發展戰略或未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以中西醫結合為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮中西醫結合特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施，并按照年度進行定期評價。（11分） 1.2.1醫院年度工作計劃能夠體現醫院發展戰略和中長期發展規劃的指導思想，有發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關資料。 醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2有發展中醫和中西醫結合重點專科、學科和加強中西醫結合人才培養的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關資料。
無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3醫院對影響中西醫結合特色優勢發揮和提高中西醫結合臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），制訂針對性措施。 查閱評審前相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4醫院對中醫藥特色指標（包括中醫和中西醫結合人員占醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3
1.3醫院管理體系中建立引導發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效作為重要指標。（10分） 1.3.1醫院制定發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關資料，并訪談有關人員。 未制定發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標中有發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的相關指標。 科室綜合考核目標中無中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3醫院實行績效考核管理,將發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。 未實行績效考核或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 2
1.4積極開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。（6分） 1.4.1將對口支援下一級中醫醫院、中西醫結合醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥、中西醫結合工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 查閱上年度相關材料。 未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2開展中醫適宜技術推廣、人員交流等中醫藥、中西醫結合對口支援工作。 查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。 未開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，不得分。未開展中醫適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

第二章 隊伍建設（95分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1.參照執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。（50分） ★2.1.1中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。
每低于標準1個百分點，扣1分。 10
2.1.2中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥40%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 6
2.1.3護理人員系統接受中醫藥、中西醫結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.4每個臨床科室中（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外），中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師和中西醫結合人員占執業醫師總人數比例≥60%。 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.5院級領導中中醫藥、中西醫結合人員的比例≥60%。 每低于標準10個百分點，扣1分。 3
2.1.6醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥和中西醫結合政策、中醫藥和中西醫結合知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥和中西醫結合政策和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.7醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥、中西醫結合人員的比例≥60%。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。
每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.1.8臨床科室負責人中中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師和中西醫結合人員比例≥60%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.9臨床科室負責人（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）中應有具備高級專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。 每個科室負責人不符合要求，扣1分。 4
2.2制定中醫藥、中西醫結合人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。（15分） 2.2.1制定中醫藥、中西醫結合人員隊伍建設規劃或在醫院中長期規劃中有相關內容。 查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。 無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2醫院年度工作計劃中有優化中醫藥和中西醫結合人員結構、加強中醫藥和中西醫結合人才隊伍建設的具體措施并落實。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3醫院有中醫、中西醫結合重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。 查閱相關資料，并訪談相關人員。
無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 3
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.3認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。（30分） 2.3.1根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。 查閱相關材料。 未定期考核，不得分；業務水平測評不以中醫內容為主，扣4分。 6
2.3.2開展中醫住院醫師規范化培訓。 查閱評審前3年相關材料，并抽查3名醫師的培訓檔案。 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 4
2.3.3開展中醫藥、中西醫結合專業技術人員“三基”培訓。
未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。
5
2.3.4每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目≥5項；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。 查閱上年度相關資料。 每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。 查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師5人。 未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立中醫藥專業技術人員技術檔案，考評記錄完整。 抽查3名中醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案。 未建立個人技術考評檔案或考評無中醫藥內容，每人扣2分。 5
注：中西醫結合人員是指具備以下條件之一者：
①具有中醫類別中西醫結合專業醫師資格。
②具有中西醫結合專業技術職務任職資格。
③臨床類別執業醫師，同時具有中醫或中西醫結合專業的學歷或學位；或系統學習中醫（西學中班）一年以上并取得結業證書；或入選地市級以上中醫或中西醫結合人才培養項目并結業。
④具有中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格，同時具有中西醫結合專業或臨床專業的學歷或學位。

第三章 臨床科室建設（165分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名符合有關規定。（20分） 3.１.1臨床科室≥12個（至少設置急診科、內科、外科、婦（產）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科、感染性疾病科），醫技科室≥8個（藥劑科、醫學檢驗科、醫學影像科、病理科、輸血科、消毒供應室、病案室、營養科）。 查閱相關資料，并實地考查。 每少1個科室，不得分。 10
3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，科室名稱不得含有“中西醫結合”字樣。 實地考查。 醫院名稱不規范，不得分；科室名稱不規范，每1科室扣4分。 7
3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.參照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（25分）

3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考查。 門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區域扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 不符合要求，每人扣1分。 3
3.2.3按照相關要求開展中醫特色服務項目。 查閱相關資料，并實地考查。 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥或中西醫結合診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5及時開展病例討論，提高中西醫結合診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每例扣1分。 5
3.2.6三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。 查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
3.3制定并實施常見病及中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中西醫結合優勢病種的療效及中西醫結合特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。（20分） ★3.3.1每科制定至少3個以上常見病、中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。
查閱3個病種診療方案及其他相關資料。 無中西醫結合診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。 4
3.3.2醫師掌握本專科診療方案。 現場訪談3名中醫類別中醫或民族醫專業醫師資格執業醫師或中西醫結合人員（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 4
3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 4
3.3.4每年對診療方案實施情況及中西醫結合優勢病種的療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。 未對中西醫結合優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 4
3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中西醫結合診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。 查閱相關資料，抽查10份手術病歷（應包含3個常見病種）。 未制定圍手術期中西醫結合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術病例，扣1分；手術病例未正確配合使用中醫藥治療，每份病歷扣0.5分。 4
3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（15分） 3.4.1實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。 查閱1個病種的相關資料。 未制定本科室常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。 3
3.4.2醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。 現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名） 科室負責人未掌握本科常見病及中醫優勢病種臨床路徑，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 7
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷。 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。 3
3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進路徑標準。 查閱近一年相關資料。 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。 2
3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。（23分） 3.5.1入院記錄四診信息資料完整。 抽查近1年10份歸檔病歷。 四診信息資料不完整，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。 中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 3
3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。 抽查近1年20張門診飲片處方。 處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.2分。 3
3.5.6電子病歷管理符合《中醫電子病歷基本規范（試行）》。 實地考查并，抽查3份住院電子病歷。 未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分，（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。 4
3.6嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。（10分） 3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔病歷。 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方 無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方扣0.2分。 4
3.6.3門診中成藥使用劑量用法正確。 劑量、用法錯誤，每張處方扣0.1分。 2
3.7中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師、中西醫結合人員掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）
現場考核3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員（科室負責人或學科帶頭人、主治醫師、住院醫師各1名）。 學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。 9
3.8按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。（8分） 查閱設備清單并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫診療設備配置未達10類，每少一類，扣2分；未達25種，每少1種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。 8
3.9開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。（20分） 3.9.1開展中醫診療技術項目≥40種。 查閱本年度中醫診療技術項目清單。 每少1項，扣1分。 10
★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥7%。
查閱上一年度醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 4
3.9.3設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。 抽查3個科室，現場考查。 未設立中醫綜合治療室，每個病區扣1分;門診未設立中醫綜合治療區，扣2分。 4
3.9.4至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。 實地考查。 未開展，不得分。 2
3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（15分）
3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥20種。 查閱上年度醫療機構中藥制劑入出庫單和醫療機構制劑注冊許可證。 無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分）。 5
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥20%。 查閱上年度的統計資料，并抽查核實。 每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。 7
3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥30%。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 3

第四章 重點專科建設（105分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1省級以上中醫、中西醫結合重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。（25分） 4.1.1省級以上中醫、中西醫結合重點專科（專病）≥3個，至少有1個國家級中醫重點專科。 查閱相關資料，實地考查。 不達標，不得分。 4
4.1.2專科床位數（不含加床）≥30張。 專科床位數﹤30張，每低10%，扣1分。 3
4.1.3參照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。 未按照《中醫醫院醫療設備配置標準》配備中醫診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。 3
4.1.4中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例≥70%；專科學術帶頭人在省級以上學術團體任職。 查閱相關資料。 中醫類別中醫和中西醫結合人員占執業醫師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人學術團體任職不符合要求，扣1分。 4
4.1.5專科診斷水平和中西醫結合療效水平較高，中醫辨證論治準確率不低于90%。 查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。 每低于是10個百分點，扣2分。
5
4.1.6中西醫結合治療比例總體不低于70%，優勢病種中西醫結合治療比例不低于80%。 查閱上年度統計資料。 中西醫結合治療比例＜70%，扣1分；優勢病種中西醫結合治療比例＜80%，每個病種扣1分。 2
4.1.7采取措施，轉化科研成果，在臨床診療中應用，提高中西醫結合臨床療效。 查閱評審前3年相關資料。 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。 2
4.1.8專科服務量在相應級別中醫、中西醫結合同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。 查閱評審前3年統計材料。 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。 2
4.2制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中西醫結合特色優勢及提高中西醫結合臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中西醫結合特色優勢，主要研究課題應針對優勢病種的中西醫結合治療難點。（13分） 4.2.1按照要求制定專科建設發展規劃。 查閱相關資料。 未制定專科建設發展規劃，不得分；專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2制定年度重點專科工作計劃。 查閱評審前3年相關資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3制定本專科發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4確定的優勢病種應具有明顯的中西醫結合特色優勢，中西醫結合臨床療效突出，居本專科收治病種前列。 查閱相關資料。 未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中西醫結合特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5研究課題注重解決優勢病種中西醫結合治療難點。 查閱相關資料。 研究課題未注重解決優勢病種中西醫結合治療難點，每個病種扣1分。 3
4.3．制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中西醫結合診療方案，定期對中西醫結合治療方法的臨床療效進行評價，分析中西醫結合治療的難點并提出解決難點的思路和措施。（28分） ★4.3.1科室制定本專科優勢病種和常見病種的中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其它相關資料。 無中西醫結合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣3分；中西醫結合診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2醫師掌握本科診療方案。 現場訪談3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案中實施情況和中西醫結合臨床療效進行分析、總結和評價，中西醫結合療效評價客觀、科學。 查閱評審前3年相關資料。 未對診療方案實施情況和中西醫結合臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分；中西醫結合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5分析、提出優勢病種的中西醫結合治療難點，并有明確的解決思路和措施。 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不全面，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
4.4.推廣應用國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑。（12分）
4.4.1實施中醫臨床路徑，并制定實施方案。 查閱1個病種的相關資料。 未制定本科室常見病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。 2
4.4.2醫師掌握本專科常見病中醫臨床路徑實。 現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名） 科室負責人未掌握本科常見病中醫臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3臨床路徑方案在臨床中得到應用。 抽查3份執行路徑病歷。 未執行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。 3
4.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進路徑標準。 查閱上年度相關資料。 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。 2
4.5開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫、中西醫結合專家學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。（11分） 4.5.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫、中西醫結合專家學術繼承人。 查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。 未開展名老中醫、中西醫結合專家學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2專科學術繼承人掌握名老中醫、中西醫結合專家學術經驗。 學術繼承人未掌握本專科名老中醫、中西醫結合專家學術經驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分 。 3
4.5.3名老中醫、中西醫結合專家的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。 查閱相關資料，檢查2份代表性病歷。 不能提供應用本專業有代表性的老中醫、中西醫結合專家的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣1分。 3
4.5.4開展本專科領域文獻記載的中醫、中西醫結合診療方法挖掘、整理與應用。 查閱相關資料 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫、中西醫結合診療方法應用于臨床，扣1分。 2
4.5.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。 查閱相關資料 未開展收集與整理工作，不得分。 1
4.6開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（11分） 4.6.1至少有3項專科技術及特色療法操作規范，并在臨床中應用。 查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫師 專科技術及特色療法每少1項，扣1分；操作規范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分。 3
4.6.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3臨床應用的專科中藥制劑品種≥3種。 查閱相關資料。 少于3個品種，每少一個品種，扣1分。 3
4.6.4制訂專科中藥制劑研究計劃并實施。 無計劃，不得分；未實施，扣0.5分。 1
4.7建立重點專科研究室，開展提高中西醫結合臨床療效的專科研究工作。（5分） 4.7.1建立重點專科研究室，并有負責人和相應專兼職研究隊伍。 查閱相關資料，并現場考查 無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1分。 2
4.7.2研究室有臨床研究規劃與年度計劃，開展以解決優勢病種難點問題和提高中西醫結合臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。 無規劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3有以解決優勢病種難點問題和提高中西醫結合臨床療效為核心的2－3個穩定的的研究方向，不斷深化臨床研究。 研究方向與難點問題和提高中西醫結合臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。 1


第五章 中藥藥事管理（80分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
5.2中藥房設置達到《中醫醫院中藥房基本標準》。（22分）
5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。 實地考查。 每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少1種扣0.5分。 2
5.2.3中藥飲片調劑室面積≥100平方米；中成藥調劑室面積≥60平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。 中藥飲片調劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣1分。 5
5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。 設備（器具）與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。 2
5.2.5中藥房人員配備與醫院的規模和業務相適應。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。 中藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。 1
5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 查閱評審前2年相關材料。 無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。 2
5.3嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。（18分）
★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。 查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等）。 無中藥采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣1分。評估記錄不完整，扣1分 3
5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。 3
5.3.3中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。 查閱相關資料，并實地考察。 中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分。養護記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。 查閱相關資料，實地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定，每張扣0.2分。 2
5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。 查閱相關資料，實地考察，并抽查1日中藥飲片處方和調劑后的中藥飲片處方20張。 無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.2分（最多扣2分）。 5
5.3.6具備受患者委托，按醫師處方（一人一方）應用中藥傳統工藝（膏方、丸劑等）進行加工等服務的能力。 查閱相關資料并實地考查。 設備不齊全，能力不具備，不得分。 2
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7分） 查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。 小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥處方總數（不含代煎處方數和中藥配方顆粒處方數）的比例＜30%，每降低5個百分點，扣1.5分。 7
5.5嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。（15分） 5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。 無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 4
5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 2
5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。 未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。 3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。 1
5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。 3
5.5.6能提供中藥急煎服務。 查閱相關記錄。 不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。 2
5.6嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。（3分） 現場抽查10種中藥飲片的調劑、給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）。 中藥飲片調劑、給付不符合規定，每1種扣0.5分。 3
5.7加強醫療機構中藥制劑管理。（3分）
5.7.1中藥制劑的配制管理規范，委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。 查閱相關資料，并實地考查。 無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。 2
5.7.2中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用符合相關規定。 查閱相關資料。 中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。 1
5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分） 5.8.1醫院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.8.2建立中藥安全性監測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規定報告中藥不良反應。 查閱相關資料并抽查3份病歷。 無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。 3
5.8.3定期開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。 查看評審前3年相關資料。 未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。 3
5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關資料。 未開展宣傳與教育，不得分。 2

第六章 中醫護理（60分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。（20分） 6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院年度工作計劃中）。 查閱相關資料并抽查2項措施的落實情況。 無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
6.1.2明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。 查閱相關資料。 護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。 2
6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。 實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。 病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。 4
6.1.4制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各3份。 無計劃或計劃中未體現中醫藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。 3
★6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。 抽查3個科室，查閱相關資料并實地考查。 醫院未開展中醫護理技術操作，不得分；科室開展中醫護理技術項目少于2項，每科扣1分。 3
6.1.6開展中醫特色護理質量評價工作。 查閱上年度相關資料。 未開展中醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.7制定突出中醫特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未體現中醫特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.8建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少半年1次）召開會議。 查閱相關資料。 無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。 2
6.2執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。（20分） 6.2.1制定中醫護理常規并組織實施。 現場抽查3個病區的相關資料。 中醫護理常規少于3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。 6
6.2.2積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。 抽查2個病區，查閱相關資料并實地考查，每個病區訪談1名患者。 未開展專科中醫特色護理，每個病區扣4分；未提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣2分。 8
6.2.3在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。 抽查3份相關記錄，并實地考查。 未體現辨證施護內容，每份記錄扣2分。 6
6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（20分） 6.3.1護士掌握本科常見病的中醫護理常規。 抽查2名護士現場考核（含1名護士長，原則上每個病區1人，共2個病區）。 護士長未掌握本科常見病的中醫護理常規，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 5
6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。 抽查2名護士現場考核。 護士不能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，不得分；內容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。） 5


第七章 文化建設（60分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
7.1醫院重視中醫藥文化建設。（6分） 7.1.1參照執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及《中醫醫院中醫藥文化建設指南》等相關文件要求。 查閱相關資料。 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫院中醫藥文化建設方案并組織實施。 查閱相關材料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3
7.2醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。（12分） 7.2.1醫院宗旨體現中醫藥文化的價值觀念。 查閱相關資料，并實地考查。 無醫院宗旨或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.2醫院發展戰略體現發展中西醫結合事業、提供中西醫結合服務的總體定位。 無發展戰略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.3院歌體現中西醫結合醫院的宗旨。 無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.4院訓體現中西醫結合醫院的宗旨。 無院訓或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分，體現不充分，扣1.5分。 3
7.3建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（27分） 7.3.1醫師診療行為規范，體現中醫理念和思維。 現場考核3名中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。 診療行為不規范，每人扣3分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 9
7.3.2醫院員工言語儀表規范。 現場考核3名員工（窗口服務人員、醫技人員、門診服務臺人員各1名）。 醫院員工言語儀表不規范，每人扣2分。 5
7.3.3具有體現中醫藥文化的特定禮儀。 查閱相關資料。 無特定禮儀，不得分。 4
7.3.4制定體現中西醫結合醫院特點的規章制度和《員工手冊》并開展培訓。 查閱相關資料。 未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現中西醫結合醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。 5
7.3.5編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓。 查閱相關資料。 未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣2分。 4
7.4參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中西醫結合醫院環境形象體系建設。（15分） 7.4.1庭院建設體現中醫藥文化。 實地考查。 庭院建設未體現中醫藥文化，不得分，體現不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥、中西醫結合知識，并與所在科室的中西醫結合特色相結合，中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。 門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳中醫藥、中西醫結合知識，每個區域扣2.5分；未與科室特色相結合，每科扣1分；中藥侯藥區未宣傳中醫藥相關知識，扣2.5分；宣傳不充分，扣1分。 10



第八章 “治未病”服務（55分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
8.1為發展“治未病”服務提供支撐。（5分） 8.1.1醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中有發展“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。 查閱相關資料。 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣1分。 2
8.1.2醫院制定發展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 醫院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
8.2按照中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（21分） ★8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。 查閱相關資料，實地考查。 無“治未病”服務提供平臺，無明確區域劃分，或區域不足4個，不得分。 5
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于6人，中醫藥和中西醫結合人員比例不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫藥或中西醫結合人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 醫護人員配備不足6人，或中醫藥和中西醫結合人員比例＜70%，或無副主任專業技術職務任職資格的醫師，不得分。 6
8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。配置健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備。 查閱科室設備清單，并實地考查。 未配備健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4建立有關工作制度、服務規范和技術操作規范。 查閱相關資料。 無工作制度，扣2分；無服務規范，扣2分；無技術操作規范，扣2分；各類制度、規范不全，每項扣1分。 4
8.3按照要求規范提供“治未病”服務。（18分） 8.3.1提供規范化“治未病”服務，服務流程合理。 查閱評審前3年相關材料，并實地考查。 未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2建立健康管理數據庫。 未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3開展中醫體檢和評估。 未開展中醫體檢和評估，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。 未提供中醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。 3
8.3.5開展“治未病”服務效果評估（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）。 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。（11分） 8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。 6
8.4.2技術應用符合相關規范。 技術應用不規范，每項扣1分。 5





第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）

一、醫院設置、功能和任務（5分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中西醫結合醫院基本標準。（2分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 2



二、醫院服務（15分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。 未實施急診分區救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規范，扣0.5分；無急危重癥優先診治的相關規定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關資料。 未建立協調機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫療價格收費標準，扣0.2分；未公開基本醫療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5



三、應急管理（8分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（1分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關流程或職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。 無協調機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能 查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。 未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練，扣0.3分。 0.5











四、臨床醫學教育（6分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.4.1教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負責教學管理工作，扣0.5分；無相應專業教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔住院醫師規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關資料。 未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負責培訓工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（1分） 查閱相關資料。 無繼續教育規劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負責，扣0.5分。 1








五、科研及其成果推廣（6分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.5.1有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的中醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。（2分） 1.5.2.1承擔各級各類中醫藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。 查閱評審前3年相關資料。 未承擔各級各類中醫藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統計資料和統計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。 配套經費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關資料。 無激勵政策，不得分；醫院無自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關資料。 未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0.5
1.5.5 醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。（0.5分） 查閱相關資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5
第二章 患者安全（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3

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