國家中醫(yī)藥管理局

合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目七）
涂藥法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準(zhǔn)
備 護(hù)士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執(zhí)行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準(zhǔn)備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調(diào)勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準(zhǔn)確，皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應(yīng)得分 扣分 得分 說明
素質(zhì)要求 儀表大方，舉止端莊，態(tài)度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準(zhǔn)
備 護(hù)士 遵照醫(yī)囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準(zhǔn)確、皮膚清潔情況、患者感受、目標(biāo)達(dá)到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第七章 文化建設(shè)（60分）
7.1 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件的相關(guān)會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關(guān)會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.2 文化建設(shè)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫(yī)院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀
充分（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發(fā)展戰(zhàn)略
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓(xùn)
有（ ） 無（ ）
體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.3 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現(xiàn)場考核3名醫(yī)師診療行為
醫(yī)師1 ___ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師2__ __ __ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）
醫(yī)師3 _ __ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ） 診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣2分。 6
7.3.2 現(xiàn)場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師2 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ）
醫(yī)師3 規(guī)范（ ）不規(guī)范 （ ） 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分 3
7.3.3 體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）
培訓(xùn) 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；有規(guī)章制度或《員工手冊》，扣3分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.3.5 編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓(xùn) 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)，扣1.5分。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

7.4 文化建設(shè)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化
體現(xiàn)（ ） 體現(xiàn)不充分（ ） 未體現(xiàn)（ ） 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分；體現(xiàn)不充分，扣2分。 3
★7.4.2 門診走廊：
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
候診區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
住院部走廊
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫(yī)病名或術(shù)語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結(jié)合（ ） 未結(jié)合（ ）
中藥候藥區(qū)
中醫(yī)藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ）
門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



第八章 “治未病”服務(wù)（40分）
8.1—8.2 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容
有（ ）無（ ）
發(fā)展目標(biāo)
明確（ ） 不明確（ ） 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務(wù)的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
8.2.1 提供“治未病”服務(wù)的平臺
有（ ） 無（ ）
健康狀態(tài)辨識功能
具備（ ） 不具備（ ）
風(fēng)險評估功能
具備（ ） 不具備（ ）
健康咨詢與指導(dǎo)功能
具備（ ） 不具備（ ）
健康干預(yù)功能
具備（ ） 不具備（ ） 無“治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足不得分。 4
8.2.2 配備專職醫(yī)護(hù)人員人數(shù) （ ）
其中中醫(yī)類別人員數(shù)（ ） 占( )%
副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師
有（ ）無（ ） 醫(yī)護(hù)人員配備不足4人、或中醫(yī)類別人員<70%、或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。 4
8.2.3 設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需求
能（ ） 不能（ ） 設(shè)備配置不能滿足“治未病”服務(wù)需要，酌情扣分。 3
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務(wù)規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術(shù)操作規(guī)范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣1分；無服務(wù)規(guī)范，扣1分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣0.5分。 4


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服務(wù)檢查記錄表
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
指標(biāo) 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 開展中醫(yī)�？企w檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
建立健康管理數(shù)據(jù)庫
建立（ ） 未建立（ ） 未開展中醫(yī)體檢和評估，扣1分；未建立數(shù)據(jù)庫，扣1分。 2
8.3.2 制定3個以上病種高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種1 高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種2 高危人群“治未病”服務(wù)方案
病種3 高危人群“治未病”服務(wù)方案
未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。 6
8.3.3 “治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣1分。 2
8.3.4 “治未病”服務(wù)效果評估工作（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 2
8.4.1 常用的“治未病”服務(wù)技術(shù) 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥�。� ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請注明（ ） 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 5
8.4.2 技術(shù)規(guī)范
技術(shù)1____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)2___________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)3____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)4_____________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( )
技術(shù)5______________ 規(guī)范( ) 不規(guī)范( ) 每項技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，扣1分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日





三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審檢查記錄表



第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的指令性任務(wù)，，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

二、醫(yī)院服務(wù)（15分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 0.5

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

















三、應(yīng)急管理（8分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分） 查閱相關(guān)資料。 無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。 無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5


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四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)中醫(yī)肛腸科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）

省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 無鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無省級以上重點學(xué)科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級各類中醫(yī)藥科研項目，不得分；未承擔(dān)省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費到位率≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5

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第二章 患者安全（30分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實情況。 無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。
抽查2名患者（ICU、手術(shù)室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等I）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對手術(shù)部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。 未制定相關(guān)制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。 查閱相關(guān)資料。 無報告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護(hù)士。 無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質(zhì)量管理委員會未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無專門的質(zhì)量管理部門，不得分；檢查、評價、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。 2

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二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統(tǒng)一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 查閱評審前3年相關(guān)資料。 對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 2
3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.2分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.2分。 2
3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（3分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 發(fā)現(xiàn)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例，不得分;無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。 3

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三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關(guān)資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨立的檢驗機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務(wù)，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關(guān)資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。
實驗室設(shè)施、個人防護(hù)、警示標(biāo)識不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關(guān)資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。 查閱相關(guān)資料。 無微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。（1分） 查閱相關(guān)資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗證、能力驗證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（1分） 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關(guān)資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣0.5分。 2

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（二）病理質(zhì)量管理（15分）
省（自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務(wù)項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設(shè)備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（2分）
查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。 查閱相關(guān)資料。 無規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無復(fù)查、科內(nèi)會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過5個工作日發(fā)出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關(guān)資料。 病理檢查質(zhì)量不到位，不得分。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（2分） 查閱相關(guān)資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2

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（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）
省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。（6分） 3.3.3.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。 查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無定期校正和維護(hù)記錄，扣0.5分；設(shè)備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設(shè)備檢查陽性率符合要求，有統(tǒng)計與分析記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關(guān)記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（4分） 3.3.3.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 實地考查。 無受檢者防護(hù)措施，扣0.5分；無工作人員防護(hù)措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。 查閱相關(guān)資料。 無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

四、其他科室質(zhì)量管理（95分）
（一）手術(shù)治療管理（25分）

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（4分） 3.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。 查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。 無分級授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級授權(quán)管理未落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.5分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.5分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.5分。 2
3.4.1.1.2制定手術(shù)醫(yī)師定期能力評價和再授權(quán)制度,并落實。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；無評價及再授權(quán)記錄，扣1分。 2
3.4.1.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術(shù)前討論制度。 查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣1分。 2
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。 無手術(shù)治療計劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣1分。 2
3.4.1.3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（4分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。 查閱相關(guān)資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。
應(yīng)簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，每份扣1分；談話內(nèi)容不完整，每份扣1分。 2
3.4.1.3.3腫瘤手術(shù)等需要根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。（3分） 3.4.1.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術(shù)目錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。 無報告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時安全。 查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣1分。 2
3.4.1.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度及預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（2分） 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣1分。 2
3.4.1.6手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（4分） 3.4.1.6.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣1分；未按要求簽署，每份扣1分。 2
3.4.1.6.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查，每份扣1分。 2
3.4.1.7成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（4分） 3.4.1.7.1成立科室質(zhì)量管理小組，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 查閱相關(guān)資料，抽查1個手術(shù)科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣1分；未開展定期質(zhì)量評價扣1分。 2
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評價指標(biāo)，扣0.5分；未將“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。 2


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


（二）麻醉治療管理（25分）
�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 醫(yī)院
評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權(quán)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
（3分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制訂麻醉計劃。 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣0.5分。 1.5

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