山東省濟南市人民政府

濟南市職工基本醫療保險辦法


濟南市人民政府令
第252號

　　《濟南市職工基本醫療保險辦法》已經于2014年3月22日市政府第47次常務會討論通過，現予公布，自2014年4月1日起施行。

市　長　楊魯豫　
2014年4月1日




第一章　總　則

　　第一條　為建立和完善職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
　　第二條　本辦法適用于本市行政區域內職工基本醫療保險的參保、服務及其監督管理等活動。
　　第三條　職工基本醫療保險應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實現公平與效率相結合、權利與義務相對應，保障水平與社會發展水平相適應。
　　第四條　市社會保險行政部門主管本市職工基本醫療保險工作。市社會保險經辦機構具體負責職工基本醫療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　縣（市）社會保險行政部門主管本行政區域內職工基本醫療保險管理工作，所屬社會保險經辦機構負責職工基本醫療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。
　　財政、衛生、食品藥品監管、物價、審計、民政等部門，應當按照各自職責，共同做好職工基本醫療保險的管理工作。第五條　本市職工基本醫療保險與社會醫療救助、單位補充醫療保險、公務員醫療補助、商業醫療保險等相結合，形成多層次的職工醫療保障體系。

第二章　職工基本醫療保險基金的籌集

　　第六條　職工基本醫療保險基金收入包括：用人單位和職工、靈活就業人員繳納的基本醫療保險費、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。
　　第七條　用人單位按照上月職工工資總額的9%向市、縣（市）社會保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費工資）的2%繳費，由所在單位按月代扣代繳。
　　職工月繳費工資低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上年度在崗職工月平均工資的60%為基數繳納。
　　第八條　靈活就業人員以本市上年度在崗職工月平均工資為基數，可以按照10%的費率繳費并建立個人賬戶，或者按照5.5%的費率繳費不建立個人賬戶。
　　第九條　用人單位依法終止、撤銷、解散、破產的，應當按照國家、省有關規定優先清繳基本醫療保險費。
　　破產企業應當按照本市上年度退休人員人均醫療費數額，為本單位退休人員一次性繳納10年的醫療保險費。
　　第十條　職工基本醫療保險基金按照以下規定計息：
　　（一）當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；
　　（二）上年結轉的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息；
　　（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
　　第十一條　職工基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶金。
　　統籌基金是指職工基本醫療保險基金收入扣除劃入個人賬戶的部分。
　　個人賬戶金包括職工個人繳費和從基金收入中劃入個人賬戶的部分。個人賬戶金及其利息歸個人所有。
　　第十二條　職工個人賬戶金按下列規定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的0.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的1%；45周歲以上按本人月繳費工資的1.5%。
　　職工月繳費工資高于本市上年度在崗職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫療保險費，50%劃入個人賬戶。
　　靈活就業人員個人賬戶金按下列規定劃入：35周歲以下按本人月繳費工資的2.8%；35周歲以上45周歲以下按本人月繳費工資的3%；45周歲以上按本人月繳費工資的3.5%。
　　退休人員個人賬戶金按照本人月基本養老金（退休金）的4%劃入，實行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過220元。
　　第十三條　本市通過個人賬戶調整等方式建立職工普通門診統籌制度。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。

第三章　職工基本醫療保險待遇

　　第十四條　參保人發生的起付標準以上，最高支付限額以下的住院、門診規定病種和普通門診的醫療費用由統籌基金按規定比例支付。
　　參保人符合基本醫療保險規定的住院、門診規定病種和普通門診應由個人負擔的醫療費用及在定點零售藥店購藥的費用可以由個人賬戶金支付。
　　第十五條　本辦法所稱起付標準是指在一個醫療年度內，先由個人負擔的住院、門診規定病種和普通門診的醫療費用額度。
　　住院、門診規定病種和普通門診的起付標準以本市上年度在崗職工平均工資為基數，按照三級醫療機構不高于6%、二級醫療機構不高于4%、其他醫療機構不高于3%的標準分別確定。
　　住院、門診規定病種和普通門診的起付標準分別計算。在一個醫療年度內，參保人第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準；門診規定病種和普通門診起付標準分別累計計算，只負擔一次。
　　第十六條　本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療年度內參保人發生的統籌支付范圍內的醫療費用最高數額。住院及門診規定病種的最高支付限額標準為本市上年度在崗職工平均工資的6倍，普通門診的最高支付限額標準由市社會保險行政部門另行規定。
　　超過最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十七條　每年的一月一日至十二月三十一日為一個醫療年度。
　　每個醫療年度的起付標準和最高支付限額由市社會保險行政部門適時調整公布。
　　第十八條　參保人（不含退休人員）在一個醫療年度內發生的統籌基金支付范圍內的住院和門診規定病種醫療費用，按照以下規定負擔：
　　1.起付標準以上、10000元以下部分，統籌基金負擔85%，個人負擔15%；
　　2.10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。
　　退休人員的統籌基金負擔比例比上款負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。建國前老工人的統籌基金負擔比例較退休人員的負擔比例提高五個百分點，個人負擔比例降低五個百分點。
　　參保人經定點三級甲等綜合醫院或市級以上專科醫院同意轉往外地住院治療的、臨時在外地患急癥住院治療的、異地安置或長駐外地人員由長期備案的定點醫院轉往其他醫院住院治療的，統籌基金負擔比例降低十個百分點，個人負擔比例提高十個百分點。
　　參保人在一個醫療年度內發生的普通門診醫療費用，統籌基金和個人負擔比例由市社會保險行政部門另行制定。
　　第十九條　基本醫療保險規定的乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目，先由參保人按規定比例自付后，再按本辦法第十八條規定分別由統籌基金和個人負擔。
　　第二十條　職工自用人單位繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。靈活就業人員自連續繳納基本醫療保險費的第7個月起，享受基本醫療保險待遇。原在用人單位工作，已連續繳納基本醫療保險費滿6個月的，在解除、終止勞動關系或領取失業保險金期滿后3個月內以靈活就業人員身份參加基本醫療保險的，自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。
　　第二十一條　退休人員享受職工基本醫療保險待遇的最低繳費年限為男滿30年，女滿25年。
　　未達到最低繳費年限的，應當按照辦理退休手續時本市上年度在崗職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自次月起享受職工基本醫療保險待遇。
　　按規定視同的職工基本養老保險繳費年限、2005年1月前城鎮職工基本養老保險實際繳費年限均計算為繳費年限。
　　第二十二條　用人單位欠繳職工基本醫療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其職工醫療費用，個人賬戶金余額可繼續使用。自用人單位補足欠費和滯納金的次月起，恢復職工享受待遇。
　　靈活就業人員自欠繳職工基本醫療保險費次月起，統籌基金暫停支付其醫療費用。連續欠費不足6個月的，自補足欠費和滯納金的次月起恢復享受待遇；連續欠費6個月以上的，自重新繳費的第7個月起享受待遇。
　　參保人欠費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。第二十三條　失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不再繳納。
　　第二十四條　經司法機關或者有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第四章　醫療服務管理

　　第二十五條　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。
　　社會保險行政部門應當從符合條件的醫療機構和零售藥店中確定定點單位，由社會保險經辦機構與其簽定協議，明確雙方的權利義務。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
　　第二十六條　參保人持本人有效就醫證件到本市定點醫療機構就醫，可以在定點醫療機構購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。
　　申請門診規定病種治療，應當經社會保險經辦機構組織鑒定確認，并發給《基本醫療保險門診規定病種醫療證》。
　　危重病人緊急搶救的，可以就近在本市非定點醫療機構住院治療，但應當自住院之日起三個工作日內向社會保險經辦機構遞交書面報告，病情穩定后，應當轉到定點醫療機構治療。無正當理由逾期不報告或者經查實不屬危重病人緊急搶救的，統籌基金不予支付。
　　第二十七條　用人單位或者個人不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為：
　　（一）偽造勞動關系或者冒用他人個人資料參加基本醫療保險；
　　（二）冒用、偽造參保人身份或者基本醫療保險有關憑證在定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；
　　（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料，騙取基本醫療保險待遇；
　　（四）將個人基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行基本醫療保險費用結算；
　　（五）變賣使用基本醫療保險基金所得藥品或者醫用材料；
　　（六）利用個人賬戶金套取現金；
　　（七）其他騙取基本醫療保險待遇的行為。
　　第二十八條　定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。
　　定點醫療機構、定點零售藥店應當為參保人提供合理、必要的醫療、藥事服務。為參保人使用基本醫療保險目錄范圍外的藥品、材料或者提供基本醫療保險目錄范圍外的服務時，應當事先征得參保人同意。
　　第二十九條　定點醫療機構和定點零售藥店不得有下列行為：
　　（一）違反疾病診療常規、技術操作規程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和基本醫療保險基金損失；
　　（二）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取基本醫療保險基金；
　　（三）使用基本醫療保險基金支付非參保人本人的醫療費用，或者將基本醫療保險結算信息系統提供給非定點醫療機構或零售藥店使用；
　　（四）將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成基本醫療保險基金損失；
　　（五）無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務，將屬于基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人個人支付；
　　（六）不按外配處方配藥，串換藥品、診療項目、醫用材料或將基本醫療保險基金支付范圍外的醫療費用由基本醫療保險基金支付；
　　（七）利用參保人個人賬戶金套取現金；
　　（八）其他騙取基本醫療保險基金或者造成基本醫療保險基金損失的行為。

第五章　監督管理

　　第三十條　市、縣（市）人民政府設立由政府有關部門、用人單位代表、醫療機構代表、工會組織代表、有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
　　第三十一條　基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
　　第三十二條　社會保險行政部門和財政部門應當加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門應當定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。
　　第三十三條　社會保險行政部門和經辦機構應當加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供有關檔案、病歷資料和數據等。
　　第三十四條　物價部門應當及時向社會公布基本醫療保險藥品價格、診療項目、醫療服務設施收費標準。
　　第三十五條　社會保險行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。

第六章　法律責任

　　第三十六條　用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。
　　第三十七條　用人單位未按規定繳納基本醫療保險費的，在此期間參保人發生的醫療費用由用人單位按本辦法的規定標準予以支付；影響參保人計算基本醫療繳費年限導致其損失的，損失部分由用人單位按本辦法的規定標準予以支付。
　　第三十八條　用人單位或者個人違反本辦法第二十七條規定的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
　　第三十九條　定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第二十八條規定，給參保人造成經濟損失的，由定點醫療機構、定點零售藥店承擔賠償責任。
　　第四十條　定點醫療機構和定點零售藥店違反本辦法第二十九條規定的，社會保險經辦機構對其違規行為所產生的醫療費用不予支付，已經支付的予以追回，并視情與其暫停結算或解除協議；由社會保險行政部門對其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節嚴重的，取消定點資格。
　　第四十一條　社會保險經辦機構及其工作人員在基本醫療保險基金征繳、管理、監督活動中，有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，由社會保險行政部門責令改正，對主管人員和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章　附　則

　　第四十二條　本辦法所稱靈活就業人員，是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。
　　第四十三條　市政府根據基本醫療保險基金的收支情況和醫療消費水平，適時調整單位、職工、靈活就業人員繳費費率和統籌基金支付比例。
　　市社會保險行政部門根據我市經濟社會發展水平，適時調整個人賬戶金劃入規定、個人賬戶支付范圍、普通門診統籌籌資標準和門診規定病種目錄，并及時向社會公布。
　　第四十四條　本辦法自2014年4月1日起施行。2002年10月14日公布的《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第201號）同時廢止。