國家衛生健康委員會

至少設有治療室、手術室、檢查室。

（三）職能科室

至少設醫療質量與安全、醫院感染管理、病案（統計）等部門。

三、人員

（一）開展白內障、青光眼、角膜病、眼底病、眼外傷、屈光眼肌以及麻醉和急救等專業的，至少有1名與開展專業相適應的副高級及以上專業技術職務任職資格的醫師。

（二）醫護比至少達到1∶1。至少有1名從事眼科專業護理3年及以上的護士。

（三）與設置的醫技科室相適應的衛生技術人員。

（四）配備醫療質量與安全、醫院感染管理、病案（統計）的專兼職人員。

四、房屋

（一）每床建筑面積不少于40平方米（不含日間觀察床）。

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米（不含日間觀察床）。

（三）設置日間觀察床的，床間距不少于0.8米。

（四）治療室、手術室、檢查室等每個房間需獨立。

（五）總建筑面積應當符合醫院業務需要。

五、設備

（一）基本設備

眼壓計、視野儀、專科檢查臺、視力表、檢眼鏡、裂隙燈、驗光儀、眼科B型超聲診斷儀、紫外線燈、高壓滅菌設備以及其他與所開展診療項目相適應的設備。

（二）病房每床單元設備同一級綜合醫院。

（三）配置通訊、計算機等設備并裝備與開展診療服務相適應的信息系統。

六、管理

建立醫療質量管理體系，制定各項規章制度、人員崗位職責，施行由國家制定或認可的診療技術規范和操作規程。規章制度至少包括患者登記制度、醫療文書管理制度、患者安全制度、患者搶救與轉診制度、患者隱私保護制度、信息管理制度、設施與設備管理制度、藥品耗材管理制度、醫院感染防控管理制度、醫療廢物處置管理制度、醫務人員職業安全防護管理制度，停電、停水等突發事件的應急預案以及消防制度。工作人員必須參加各項規章制度、崗位職責、流程規范的學習和培訓，并有記錄。







附件6




眼科醫院管理規范

（試　　行）




為規范眼科醫院管理，提高眼科診療水平，保障眼科醫療服務質量與安全，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》、《醫療質量管理辦法》等法律法規，制定本規范。本規范適用于床位在20張至79張的眼科醫院。

一、機構管理

（一）眼科醫院應當制定并落實管理規章制度，執行國家制定或認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，落實各項管理制度，保障醫療質量和患者安全。

（二）眼科醫院應當設置獨立部門負責質量安全管理與控制工作，認真履行對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況以及服務質量、安全管理進行指導檢查、質量控制和內部監督的職責；對日常運行管理與業務開展過程中的風險因素進行監測、分析并實施有效干預管理的職責；落實醫院感染防控、醫療廢物規范處置的職責；對工作人員職業安全防護和健康管理提供指導的職責；對眼科醫療專業文書、檔案和數據信息等資料的書寫、保存、使用等管理進行指導和檢查的職責等。

（三）眼科醫院質量安全管理人員至少有1名具有中級及以上專業技術職務任職資格，并具備相關專業知識和工作經驗。

（四）按照相關規定做好內部質量、安全、服務、技術、財務、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、質量管理

眼科醫院應當按照以下要求開展質量管理工作：

（一）衛生專業技術人員配置符合《眼科醫院基本標準（試行）》的規定。

（二）按照國家制定或認可的診療技術規范和操作規程等有關要求，建立并不斷完善醫療質量管理體系，制定嚴格的診療規章制度，建立合理規范的臨床診療流程，對醫療質量安全核心制度的落實和臨床診療流程進行監管檢查，關注重點環節及高風險因素，持續改進醫療服務質量，保障醫療安全。

（三）參加各級衛生健康行政部門或者質控中心開展的醫療質量安全管理與控制工作。

（四）應當制定并落實工作人員培訓計劃，使醫院工作人員具備與本職工作相關的專業知識及技能，知曉相關醫療衛生法律法規、規章制度和政策；建立對專業技術人員專業知識更新及專業技能維持與培養等繼續教育管理的相關制度，并做好培訓考核記錄。

（五）醫院質量管理部門應當重點做好對新技術新業務臨床應用準入、高風險診療技術操作授權、手術分級及授權等方面的管理和控制。

（六）臨床醫師在為眼科患者提供診療服務的過程中，應當根據患者病情制定合適的診療方案，做好醫患溝通及患者教育，并落實好雙向轉診職責。

（七）護士在協助醫師實施患者診療過程中，應當密切觀察患者病情變化并及時與醫生溝通，嚴格執行查對、消毒隔離等護理核心制度和各項技術操作規范。

（八）嚴格執行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物臨床應用有關規定，科學合理使用抗菌藥物。

（九）建立醫療設備維保檔案，有專人對醫院的醫療設備進行日常維保校驗，保障醫療設備正常運轉。

（十）設有藥劑科、醫學檢驗科、輔助檢查部門及消毒供應室等科室的眼科醫院，應當配備具有相應資質的衛生專業技術人員，按照國家制定或認可的相應規范開展工作，并接受醫院質量管理部門的監管和督導。

（十一）建立患者信息登記、文書管理制度，相關信息能夠錄入居民電子健康檔案。保證信息的真實性、完整性、及時性。

（十二）建立良好的醫患溝通機制，保障患者知情同意權，維護患者合法權益。

（十三）嚴格按照有關規定和要求，規范使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品，規范醫療廢物和污水的處理。

三、安全管理

眼科醫院應當按照以下要求加強安全與醫院感染防控工作：

（一）認真執行醫院感染管理有關的制度及要求，健全、完善符合本機構實際的安全與醫院感染防控規章制度和工作規范并嚴格落實。醫院感染管理部門應當至少每月對手術室、消毒供應室、治療室、治療準備室等重點部門、關鍵環節進行督查、指導，并按照國家相關標準和規范，定期開展各類生物檢測。

（二）醫院建筑布局應當符合無障礙要求，重點部門、重點環節建筑布局應當遵循環境衛生學和醫院感染管理有關原則，符合功能流程合理和潔污分開的基本要求，做到布局合理，分區明確，標示清楚；含手術室在內的各治療區、檢查區等各功能區應當符合《醫院消毒衛生標準》的要求。

（三）嚴格按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規范》等要求，向疾病預防控制機構報告傳染病確診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。發生感染性疾病的疑似暴發、聚集和流行時，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。嚴格按照分類管理原則和相關規定妥善處理醫療廢棄物。

（四）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規定，保障用藥安全。

（五）加強急救技能的培訓，所有人員熟練掌握心肺復蘇等急救技術，并定期進行培訓考核。

（六）加強醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期健康檢查；必要時對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。制定醫務人員職業暴露等預防和應急方案，工作人員在工作中發生被血液、體液污染的銳器刺傷等傷害時，應當立即采取相應處理措施，并及時報告醫院及相關部門。

（七）具有完善且可執行的應急預案，定期進行應急處理能力培訓和演練。應急機制在遇有緊急醫療救援或突發意外事件時能夠及時啟動、有效實施，最大限度地保障人員安全。

四、監督與管理

（一）各級衛生健康行政部門應當加強對轄區內眼科醫院的日常監督管理，衛生健康監督機構每年現場監督檢查不少于一次，發現問題和安全隱患時，應當采取相應措施，并責令其立即整改。

（二）各級衛生健康行政部門履行監管督查職責時，有權采取以下措施：

1.對醫院進行現場檢查，了解情況，調查取證。

2．查閱或者復制醫院醫療質量與安全管理的有關資料，采集、封存樣品或相關病歷等醫療文檔。

3.責令醫院停止違法違規行為，并對醫院違法違規行為進行處理。

（三）對于違反有關法律法規和本規范規定的，衛生健康行政部門應當視情節依法依規進行處罰；構成犯罪的，應當依法追究刑事責任。

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