中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)辦公廳

中國銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知



各銀保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)：

為加強(qiáng)對健康保障委托管理業(yè)務(wù)的監(jiān)管，促進(jìn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，滿足人民群眾多層次多樣化個(gè)性化的健康保障需求，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)為完善多層次醫(yī)療保障體系發(fā)揮更積極作用，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、本通知所稱健康保障委托管理業(yè)務(wù)，是指保險(xiǎn)公司接受政府部門、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等團(tuán)體客戶的委托，為其提供健康保障的方案設(shè)計(jì)和咨詢建議、健康管理、醫(yī)療服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付、疾病審核和費(fèi)用支付、失能收入損失審核和費(fèi)用支付、護(hù)理審核和費(fèi)用支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。

二、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》有關(guān)經(jīng)營健康保險(xiǎn)的各項(xiàng)條件，并在開辦地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或服務(wù)合作機(jī)構(gòu)。

三、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與委托人簽訂委托管理合同，列明委托管理內(nèi)容、管理費(fèi)計(jì)算和浮動(dòng)辦法、雙方的權(quán)利和義務(wù)、雙方的法律關(guān)系等內(nèi)容。

四、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)要求委托人確保委托行為和委托資金來源合法，并符合國家反洗錢等相關(guān)規(guī)定。

五、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)要求委托人提供接受保障的團(tuán)體成員名單和相關(guān)身份信息，并妥善保護(hù)信息安全。

六、保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，簽訂的合同應(yīng)當(dāng)經(jīng)保險(xiǎn)公司省級機(jī)構(gòu)審定，并在總公司備案。

七、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)由總公司對委托管理合同的簽訂和執(zhí)行情況進(jìn)行定期檢查。

八、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，委托人將委托資金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)設(shè)立單獨(dú)賬戶管理資金，專款專用，支付限額為委托資金和按照人民幣活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)算的利息收入之和。

保險(xiǎn)公司不得對委托資金提供各種形式的增值保證。

九、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，委托人將委托資金劃歸保險(xiǎn)公司管理的，如果結(jié)算年度內(nèi)委托資金出現(xiàn)節(jié)余，節(jié)余部分滾存下一年度；如果結(jié)算年度內(nèi)委托資金出現(xiàn)不足，應(yīng)當(dāng)由委托人予以彌補(bǔ)，保險(xiǎn)公司不得墊付資金；如果資金有節(jié)余，而委托人在下一年度不再進(jìn)行委托管理或合同履行期間委托人要求終止合作的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)以轉(zhuǎn)賬形式將資金轉(zhuǎn)入委托人原支付賬戶。

十、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，收取的管理費(fèi)用應(yīng)當(dāng)覆蓋委托管理業(yè)務(wù)的各項(xiàng)成本。

管理費(fèi)用可按比例或約定金額從委托資金中提取，也可以由委托人另行支付。

管理費(fèi)用可以根據(jù)實(shí)際管理成本進(jìn)行浮動(dòng)，但浮動(dòng)辦法應(yīng)當(dāng)在委托管理合同中列明。

十一、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，不需計(jì)提保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金，不納入保險(xiǎn)公司償付能力監(jiān)管范圍。

十二、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和財(cái)務(wù)管理，建立大額資金交易、反洗錢等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，并完善檔案管理。

十三、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)遵循積極穩(wěn)妥、量力而行的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)精算管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢，保證委托資金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)流程，簡化業(yè)務(wù)手續(xù)，不斷提高客戶滿意度。

十四、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，提高委托資金的使用效率。

十五、保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格區(qū)分健康保障委托管理業(yè)務(wù)和商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在為委托人提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)分別簽訂委托管理合同和保險(xiǎn)合同。

十六、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守審慎經(jīng)營原則，不得有以下行為：

（一）以低于實(shí)際管理成本的管理費(fèi)用進(jìn)行不正當(dāng)競爭；

（二）通過虛構(gòu)材料或者超出健康保障委托范圍等方式支付受托資金，為委托人套取賬戶資金提供便利；

（三）通過健康保障委托管理業(yè)務(wù)為他人提供違法便利；

（四）將健康保障委托管理業(yè)務(wù)異化為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

（五）其他違法行為。

十七、保險(xiǎn)公司開展健康保障委托管理業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理使用管理費(fèi)，獨(dú)立核算，全面真實(shí)反映委托業(yè)務(wù)經(jīng)營情況，并于每年1月31日和7月31日前向中國銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)報(bào)送上年度和本年度上半年經(jīng)營情況報(bào)告。

經(jīng)營情況報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)包括業(yè)務(wù)開展情況、依法合規(guī)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理情況等內(nèi)容。

十八、保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)健康保障委托管理業(yè)務(wù)信息化建設(shè)，及時(shí)向中國銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)健康保障委托管理業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)報(bào)送業(yè)務(wù)情況。

十九、中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，探索建立自律公約，促進(jìn)健康保障委托管理業(yè)務(wù)健康發(fā)展。

二十、中國銀保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對健康保障委托管理業(yè)務(wù)的監(jiān)管，對違反本通知有關(guān)規(guī)定的，除按照有關(guān)法律法規(guī)處理外，對違規(guī)行為要公開通報(bào)，并在官網(wǎng)披露。

二十一、原中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2008〕42號）自本通知印發(fā)之日起廢止。在本通知印發(fā)前已開展的健康保障委托管理業(yè)務(wù)，按照原合同約定執(zhí)行。





2020年2月11日