國家醫療保障局

國家醫療保障局令

第4號

《醫療保障行政處罰程序暫行規定》已經2021年6月11日第3次局務會議審議通過，現予以公布，自2021年7月15日起施行。

局長：胡靜林

2021年6月11日

醫療保障行政處罰程序暫行規定

第一章 總 則

第一條 為了規范醫療保障領域行政處罰程序，確保醫療保障行政部門依法實施行政處罰，維護醫療保障基金安全，保護公民、法人和其他組織的合法權益，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》等法律、行政法規，制定本規定。

第二條 醫療保障領域行政處罰，適用本規定。

第三條 醫療保障行政部門實施行政處罰遵循公正、公開的原則。堅持以事實為依據，與違法行為的事實、性質、情節以及社會危害程度相當。堅持處罰與教育相結合，做到事實清楚、證據確鑿、依據正確、程序合法、處罰適當。

第四條 醫療保障行政部門應當全面落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核制度。

第五條 執法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，應當回避。

當事人認為執法人員與案件有直接利害關系或者有其他關系可能影響公正執法的，有權申請回避。

當事人提出回避申請的，醫療保障行政部門應當依法審查。醫療保障行政部門主要負責人的回避，由醫療保障行政部門負責人集體討論決定；醫療保障行政部門其他負責人的回避，由醫療保障行政部門主要負責人決定；其他有關人員的回避，由醫療保障行政部門負責人決定。決定作出前，不停止調查。

第六條 違法行為在二年內未被發現的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至五年。

前款規定的期限，從違法行為發生之日起計算；違法行為有連續或者繼續狀態的，從行為終了之日起計算。

第七條 上級醫療保障行政部門對下級醫療保障行政部門實施的行政處罰，應當加強監督。

醫療保障行政部門法制機構對本部門實施的行政處罰，應當加強監督。

第八條 各級醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展行政執法工作。行政強制措施權不得委托。

受委托組織在委托范圍內，以委托行政機關的名義實施行政處罰，不得再委托其他組織或者個人實施行政處罰。

委托書應當載明委托的具體事項、權限、期限等內容。委托行政機關和受委托組織應當將委托書向社會公布。

委托行政機關對受委托組織實施行政處罰的行為應當負責監督，并對該行為的后果承擔法律責任。

第二章 管轄和適用

第九條 醫療保障領域行政處罰由違法行為發生地的縣級以上醫療保障行政部門管轄。法律、行政法規、部門規章另有規定的，從其規定。

醫療保障異地就醫的違法行為，由就醫地醫療保障行政部門調查處理。僅參保人員違法的，由參保地醫療保障行政部門調查處理。

第十條 兩個以上醫療保障行政部門因管轄權發生爭議的，應當自發生爭議之日起七個工作日內協商解決；協商不成的，報請共同的上一級醫療保障行政部門指定管轄；也可以直接由共同的上一級醫療保障行政部門指定管轄。

第十一條 上級醫療保障行政部門認為有必要時，可以直接管轄下級醫療保障行政部門管轄的案件，也可以將本部門管轄的案件交由下級醫療保障行政部門管轄。法律、法規、規章明確規定案件應當由上級醫療保障行政部門管轄的，上級醫療保障部門不得將案件交由下級醫療保障行政部門管轄。

第十二條 醫療保障行政部門發現所查處的案件屬于其他醫療保障行政部門或其他行政管理部門管轄的，應當依法移送。

受移送的醫療保障行政部門對管轄權有異議的，應當報請共同的上一級醫療保障行政部門指定管轄，不得再自行移送。

第十三條 醫療保障行政部門實施行政處罰時，應當責令當事人改正或者限期改正違法行為。

第三章 行政處罰的普通程序

第十四條 醫療保障行政部門對依據監督檢查職權或者通過投訴、舉報、其他部門移送、上級交辦等途徑發現的違法行為線索，應當自發現線索或者收到材料之日起十五個工作日內予以核查，并決定是否立案；特殊情況下，經醫療保障行政部門主要負責人批準后，可以延長十五個工作日。

第十五條 立案應當符合下列標準：

（一）有明確的違法嫌疑人；

（二）經核查認為存在涉嫌違反醫療保障監督管理法律、法規、規章規定，應當給予行政處罰的行為；

（三）屬于本部門管轄。

符合立案標準的，應當及時立案。

第十六條 行政處罰應當由具有醫療保障行政執法資格的執法人員實施，執法人員不得少于兩人。

執法人員應當文明執法，尊重和保護當事人合法權益。

第十七條 除依據《行政處罰法》第五十一條規定的可以當場作出的行政處罰外，醫療保障行政部門發現公民、法人或者其他組織有依法應當給予行政處罰的行為的，必須全面、客觀、公正地調查，收集有關證據；必要時，依照法律、法規的規定，可以進行檢查。

醫療保障行政部門及參與案件辦理的有關單位和人員對調查或者檢查過程中知悉的國家秘密、商業秘密和個人隱私應當依法保密。不得將調查或者檢查過程中獲取、知悉的被調查或者被檢查對象的資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。

第十八條 醫療保障行政部門開展行政執法，可以采取下列措施：

（一）進入被調查對象有關的場所進行檢查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關材料；

（二）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（三）從相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明；

（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（五）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

（六）法律、法規規定的其他措施。

第十九條 辦案人員應當依法收集證據。證據包括：

（一）書證；

（二）物證；

（三）視聽資料；

（四）電子數據；

（五）證人證言；

（六）當事人的陳述；

（七）鑒定意見；

（八）勘驗筆錄、現場筆錄。

立案前核查或者監督檢查過程中依法取得的證據材料，可以作為案件的證據使用。

對于移送的案件，移送機關依職權調查收集的證據材料，可以作為案件的證據使用。

證據經查證屬實，作為認定案件事實的根據。

第二十條 辦案人員在進入現場檢查時，應當通知當事人或者有關人員到場，并按照有關規定采取拍照、錄音、錄像等方式記錄現場情況。現場檢查應當制作現場筆錄，并由當事人或者有關人員以逐頁簽名或蓋章等方式確認。

無法通知當事人或者有關人員到場，當事人或者有關人員拒絕接受調查及簽名、蓋章或者拒絕以其他方式確認的，辦案人員應當在筆錄或者其他材料上注明情況。

第二十一條 收集、調取的書證、物證應當是原件、原物。調取原件、原物有困難的，可以提取復制件、影印件或者抄錄件，也可以拍攝或者制作足以反映原件、原物外形或者內容的照片、錄像。復制件、影印件、抄錄件和照片、錄像由證據提供人核對無誤后注明與原件、原物一致，并注明取證日期、證據出處，同時由證據提供人簽名或者蓋章。

第二十二條 收集、調取的視聽資料應當是有關資料的原始載體。調取視聽資料原始載體有困難的，可以提取復制件，并注明制作方法、制作時間、制作人等。聲音資料應當附有該聲音內容的文字記錄。視聽資料制作記錄、聲音文字記錄同時由證據提供人核對無誤后簽名或者蓋章。

第二十三條 醫療保障行政部門可以利用網絡信息系統或者設備收集、固定違法行為證據。用來收集、固定違法行為證據的網絡信息系統或者設備應當符合相關規定，保證所收集、固定電子數據的真實性、完整性。

醫療保障行政部門可以指派或者聘請具有專門知識的人員，輔助辦案人員對案件關聯的電子數據進行調取。

收集、調取的電子數據應當是有關數據的原始載體。收集電子數據原始載體有困難的，可以采用拷貝復制、委托分析、書式固定、拍照錄像等方式取證，并注明制作方法、制作時間、制作人等。

醫療保障行政部門利用電子技術監控設備收集、固定違法事實的，證據記錄內容應符合法律、法規的規定。

第二十四條 辦案人員可以詢問當事人及其他有關單位和個人。詢問應當個別進行。詢問應當制作筆錄，筆錄應當交被詢問人核對；對閱讀有困難的，應當向其宣讀。筆錄如有差錯、遺漏，應當允許其更正或者補充。涂改部分應當由被詢問人簽名、蓋章或者以其他方式確認。經核對無誤后，由被詢問人在筆錄上逐頁簽名、蓋章或者以其他方式確認。辦案人員應當在筆錄上簽名。

第二十五條 為查明案情，需要對案件相關醫療文書、醫療證明等內容進行評審的，醫療保障行政部門可以組織有關專家進行評審。

第二十六條 醫療保障行政部門在收集證據時，在證據可能滅失或者以后難以取得的情況下，經醫療保障行政部門負責人批準，可以先行登記保存，并應當在七個工作日內及時作出處理決定。

情況緊急，需要當場采取先行登記保存措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取先行登記保存措施的，應當立即解除。

第二十七條 先行登記保存有關證據，應當當場清點，開具清單，由當事人和辦案人員簽名或者蓋章。清單交當事人一份，并當場交付先行登記保存證據通知書。

先行登記保存期間，當事人或者有關人員不得損毀、銷毀或者轉移證據。

第二十八條 對于先行登記保存的證據，醫療保障行政部門可以根據案件需要采取以下處理措施：

（一）根據情況及時采取記錄、復制、拍照、錄像等證據保全措施；

（二）可依法采取封存措施的，決定予以封存；

（三）違法事實不成立，或者違法事實成立但不予行政處罰的，決定解除先行登記保存措施。

逾期未采取相關措施的，先行登記保存措施自動解除。

第二十九條 醫療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，無法以先行登記保存措施加以證據保全，采取封存措施；采取或者解除封存措施的，應當經醫療保障行政部門負責人批準。

情況緊急，需要當場采取封存等行政強制措施的，執法人員應當在二十四小時內向醫療保障行政部門負責人報告，并補辦批準手續。醫療保障行政部門負責人認為不應當采取行政強制措施的，應當立即解除。

第三十條 醫療保障行政部門實施封存等行政強制措施應當依照《中華人民共和國行政強制法》規定的程序進行，并當場交付實施行政強制措施決定書和清單。

第三十一條 封存的期限不得超過三十日；情況復雜的，經醫療保障行政部門負責人批準，可以延長，但是延長期限不得超過三十日。延長封存的決定應當及時書面告知當事人，并說明理由。

第三十二條 封存的資料應妥善保管，防止丟失、損毀、篡改和非法借閱；醫療保障行政部門可以委托第三人保管，第三人不得損毀、篡改或者擅自轉移、處置。

第三十三條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門應當及時作出解除封存決定：

（一）當事人沒有違法行為；

（二）封存的資料與違法行為無關；

（三）對違法行為已經作出處理決定，不再需要封存；

（四）封存期限已經屆滿；

（五）其他不再需要采取封存措施的情形。

解除封存應當立即退還資料，并由辦案人員和當事人在資料清單上簽名或者蓋章。

第三十四條 醫療保障行政部門在案件辦理過程中需要其他行政區域醫療保障行政部門協助調查取證的，應當出具書面協助調查函。被請求協助的醫療保障行政部門在接到協助調查函之日起十五日內完成相關協查工作。需要延期完成或者無法協助的，應當在期限屆滿前告知提出協查請求的醫療保障行政部門。

第三十五條 醫療保障行政部門應當依法以文字、音像等形式，對行政處罰的立案、調查取證、審核決定、送達執行等進行全部過程進行記錄，歸檔保存。

第三十六條 案件調查終結，辦案機構應當撰寫案件調查終結報告，案件調查終結報告包括以下內容：

（一）當事人的基本情況；

（二）案件來源、調查經過及采取行政強制措施的情況；

（三）調查認定的事實及主要證據；

（四）違法行為性質；

（五）處理意見及依據；

（六）其他需要說明的事項。

第三十七條 有下列情形之一，在醫療保障行政部門負責人作出決定之前，應當進行法制審核，未經法制審核或者審核未通過的，不得作出決定：

（一）責令追回醫保基金或者罰款數額較大的；

（二）責令解除醫保服務協議等直接關系到當事人或第三人重大權益，經過聽證程序的；

（三）案件情況疑難復雜、涉及多個法律關系的；

（四）涉及重大公共利益的；

（五）法律、法規規定的其他需要審核的重大行政執法情形。

法制審核由醫療保障行政部門法制機構負責實施，同一案件的辦案人員不得作為審核人員。

第三十八條 法制審核的主要內容包括：

（一）行政執法主體是否合法，行政執法人員是否具備執法資格；

（二）是否具有管轄權；

（三）案件事實是否清楚、證據是否充分；

（四）定性是否準確；

（五）適用依據是否正確；

（六）程序是否合法；

（七）處理是否適當；

（八）行政執法文書是否完備、規范；

（九）違法行為是否涉嫌犯罪、需要移送司法機關；

（十）其他需要合法性審核的內容。

第三十九條 法制機構經對案件進行審核，區別不同情況提出書面意見和建議：

（一）事實清楚、證據確鑿充分、定性準確、適用法律正確、處罰適當、程序合法的，提出同意的意見；

（二）主要事實不清、證據不足的，提出繼續調查或不予作出行政執法決定的意見；

（三）定性不準、適用法律不準確和執行裁量基準不當的，提出變更意見；

（四）超越執法權限或程序不合法的，提出糾正意見；

（五）認為有必要提出的其他意見和建議。

行政執法機構或辦案人員應根據法制機構提出的上述第二項至第四項意見作出相應處理后再次進行法制審核。

第四十條 法制機構收到相關資料后，于十個工作日內審核完畢。因特殊情況需要延長的，經法制機構負責人批準后可延長十個工作日，但不得超過法定時限要求。

行政執法機構或辦案人員與法制機構對審核意見不一致時，法制機構可以組織有關專家、法律顧問或者委托第三方專業機構論證，將論證意見等相關材料提交醫療保障行政部門負責人，由醫療保障行政部門負責人組織集體討論決定。

第四十一條 根據調查情況，擬給予行政處罰的案件，醫療保障行政部門在作出行政處罰決定之前應當書面告知當事人擬作出行政處罰決定的事實、理由及依據，并告知當事人依法享有陳述權、申辯權。

醫療保障行政部門應當充分聽取當事人陳述、申辯意見，對當事人提出的事實、理由和證據進行復核。

擬作出的行政處罰屬于聽證范圍的，應當告知當事人有要求舉行聽證的權利，當事人要求聽證的，醫療保障行政部門應當依法組織聽證。

當事人提出的事實、理由或者證據成立的，醫療保障行政部門應當予以采納，不得因當事人陳述、申辯或者申請聽證而加重行政處罰。

第四十二條 有下列情形之一的，經醫療保障行政部門負責人批準，中止案件調查，并制作案件中止調查決定書：

（一）行政處罰決定必須以相關案件的裁判結果或者其他行政決定為依據，而相關案件尚未審結或者其他行政決定尚未作出；

（二）涉及法律適用等問題，需要送請有權機關作出解釋或者確認；

（三）因不可抗力致使案件暫時無法調查；

（四）因當事人下落不明致使案件暫時無法調查；

（五）其他應當中止調查的情形。

中止調查的原因消除后，應當立即恢復案件調查。

第四十三條 醫療保障行政部門負責人經對案件調查終結報告、法制審核意見、當事人陳述和申辯意見或者聽證報告等進行審查，根據不同情況，分別作出以下決定：

（一）確有依法應當給予行政處罰的違法行為的，根據情節輕重及具體情況，作出行政處罰決定；

（二）確有違法行為，但有依法不予行政處罰情形的，不予行政處罰；

（三）違法事實不能成立的，不得給予行政處罰；

（四）依法應移送其他行政管理部門或者醫療保障經辦機構處理的，作出移送決定；

（五）違法行為涉嫌犯罪的，移送司法機關。

第四十四條 對下列情節復雜或者重大違法行為給予行政處罰的案件，應當由醫療保障行政部門負責人集體討論決定：

（一）涉及重大安全問題或者有重大社會影響的案件；

（二）調查處理意見與法制審核意見存在重大分歧的案件；

（三）醫療保障行政部門負責人認為應當提交集體討論的其他案件。

集體討論應當形成討論記錄，集體討論中有不同意見的,應當如實記錄。討論記錄經參加討論人員確認簽字，存入案卷。

第四十五條 適用普通程序辦理的案件應當自立案之日起九十日內作出處理決定。

因案情復雜或者其他原因，不能在規定期限內作出處理決定的，經醫療保障行政部門負責人批準，可以延長三十日。

案情特別復雜或者有其他特殊情況，經延期仍不能作出處理決定的，應當由醫療保障行政部門負責人集體討論決定是否繼續延期，決定繼續延期的，應當同時確定延長的合理期限，但最長不得超過六十日。

案件處理過程中，檢測檢驗、鑒定、聽證、公告和專家評審時間不計入前款所指的案件辦理期限。

第四十六條 醫療保障行政部門作出的行政處罰決定應當按照政府信息公開及行政執法公示制度等有關規定予以公開。公開的行政處罰決定被依法變更、撤銷、確認違法或者確認無效的，醫療保障行政部門應在三日內變更行政處罰決定相關信息并說明理由。

第四十七條 具有下列情形之一的，經醫療保障行政部門負責人批準，終止案件調查：

（一）涉嫌違法的公民死亡（或者下落不明長期無法調查的）或者法人、其他組織終止，并且無權利義務承受人等原因，致使案件調查無法繼續進行的；

（二）移送司法機關追究刑事責任的；

（三）其他依法應當終止調查的。

對于終止調查的案件，已經采取強制措施的應當同時解除。

第四章 行政處罰的簡易程序

第四十八條 違法事實確鑿并有法定依據，對公民處以二百元以下、對法人或者其他組織處以三千元以下罰款或者警告的行政處罰的，可以當場作出行政處罰決定。

第四十九條 適用簡易程序當場查處違法行為，辦案人員應當向當事人出示執法證件，填寫預定格式、編有號碼的行政處罰決定書，并當場交付當事人。當事人拒絕簽收的，應當在行政處罰決定書上注明。

第五十條 辦案人員在行政處罰決定作出前，應當告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人有權進行陳述和申辯。當事人進行陳述和申辯的，辦案人員應當記入筆錄。

第五十一條 適用簡易程序當場作出行政處罰決定的，辦案人員應當在作出行政處罰決定之日起七個工作日內將處罰決定及相關材料報所屬醫療保障行政部門備案。

第五章 執行與結案

第五十二條 依照本法規定當場作出行政處罰決定，有下列情形之一的，辦案人員可以當場收繳罰款：

（一）依法給予一百元以下的罰款的；

（二）不當場收繳事后難以執行的。

辦案人員當場收繳罰款的，必須向當事人出具國務院財政部門或者省、自治區、直轄市人民政府財政部門統一制發的專用票據；不出具財政部門統一制發的專用票據的，當事人有權拒絕繳納罰款。

辦案人員當場收繳的罰款，應當自收繳罰款之日起二個工作日內，交至醫療保障行政部門；醫療保障行政部門應當在二個工作日內將罰款繳付指定的銀行。

第五十三條 退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

行政處罰決定依法作出后，當事人應當在行政處罰決定規定的期限內予以履行。

當事人對行政處罰決定不服申請行政復議或者提起行政訴訟的，行政處罰決定不停止執行。法律另有規定的除外。

第五十四條 當事人確有經濟困難，需要暫緩或者分期繳納罰款的，應當提出申請。經醫療保障行政部門負責人批準，同意當事人暫緩或者分期繳納罰款的，醫療保障行政部門應當書面告知當事人暫緩或者分期的期限以及罰款金額。

第五十五條 當事人逾期不履行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的醫療保障行政部門可以采取下列措施：

（一）到期不繳納罰款的，每日按罰款數額的百分之三加處罰款，加處罰款的數額不得超出罰款的數額；

（二）依照《中華人民共和國行政強制法》的規定申請人民法院強制執行。

醫療保障行政部門批準暫緩、分期繳納罰款的，申請人民法院強制執行的期限，自暫緩或者分期繳納罰款期限結束之日起計算。

第五十六條 有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以結案：

（一）行政處罰決定執行完畢的；

（二）醫療保障行政部門依法申請人民法院強制執行行政處罰決定，人民法院依法受理的；

（三）不予行政處罰等無須執行的；

（四）醫療保障行政部門認為可以結案的其他情形。

辦案人員應當填寫行政處罰結案報告，經醫療保障行政部門負責人批準后，予以結案。

第五十七條 醫療保障行政部門應當按照下列要求及時將案件材料立卷歸檔：

（一）一案一卷；

（二）文書齊全，手續完備；

（三）案卷應當按順序裝訂。

第六章 期間、送達

第五十八條 期間以時、日、月計算，期間開始的時或者日不計算在內。期間不包括在途時間。期間屆滿的最后一日為法定節假日的，以法定節假日后的第一日為期間屆滿的日期。

第五十九條 行政處罰決定書應當在宣告后當場交付當事人；當事人不在場的，醫療保障行政部門應當在七個工作日內依照《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規定，將行政處罰決定書送達當事人。

當事人同意并簽訂確認書的，醫療保障行政部門可以采用傳真、電子郵件等方式，將行政處罰決定書等送達當事人。

第七章 附 則

第六十條 本規定中的“以上”“以下”“內”均包括本數。

第六十一條 外國人、無國籍人、外國組織在中華人民共和國領域內有醫療保障違法行為，應當給予行政處罰的，適用本規定，法律、法規另有規定的除外。

第六十二條 本規定自2021年7月15日起施行。