湖北省武漢市人民政府

武漢市基本醫療保險辦法

（2022年11月7日市人民政府令第313號令公布  自2023年1月1日起施行）


第一章  總則

第一條  為了規范基本醫療保險關系，維護公民參加基本醫療保險的合法權益，保障參保人員依法享受基本醫療保險待遇，促進基本醫療保險事業持續健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市統籌范圍內基本醫療保險的參保繳費、基金管理、待遇支付、經辦服務及其監督管理。

本辦法所稱基本醫療保險包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條  本市基本醫療保險制度堅持全面覆蓋、保障基本，統籌城鄉、分類保障，以收定支、收支平衡的原則。

第四條  本市基本醫療保險實行市級統籌，制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體。

第五條  市、區人民政府（含武漢東湖新技術開發區、武漢經濟技術開發區、市東湖生態旅游風景區管委會）應當加強對基本醫療保險工作的組織領導，將基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，保障必要的經費投入，加強對基本醫療保險基金的監督管理，保障基金安全、有效運行。

街道辦事處（鄉鎮人民政府）按照規定職責做好基本醫療保險相關工作。

第六條  醫療保障行政部門負責本市統籌范圍內的基本醫療保險管理工作。

醫療保障經辦機構負責提供醫療保險服務，做好醫療保險登記、個人權益記錄、醫療保險待遇支付等工作。

財政、人社、衛生健康、稅務、民政、退役軍人等部門在各自職責范圍內負責有關的基本醫療保險工作。

第七條  本市在建立基本醫療保險制度的基礎上，健全配套的補充醫療保險和醫療救助制度，具體辦法由市人民政府另行制定。

第二章  參保與繳費

第八條  國家機關、企業、事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，以及國家規定應當參加職工醫保的其他人員，應當參加職工醫保。

未參加職工醫保或者按照規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民，可以參加居民醫保。

鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他就業人員（以下統稱靈活就業人員）參加職工醫保。

基本醫療保險不得重復參保。

第九條  用人單位應當自成立之日起30日內依法申請辦理職工醫保登記。

用人單位合并、分立、破產、撤銷、與職工建立或者解除勞動關系的，應當在30日內辦理職工醫保變更或者注銷登記。

參加職工醫保的靈活就業人員，應當自行向醫療保障經辦機構申請辦理職工醫保登記。

第十條  職工醫保費由用人單位和職工按月共同繳納。用人單位應當自行申報、按時足額繳納職工醫保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個人繳費部分由用人單位代扣代繳。

參加職工醫保的靈活就業人員，由個人按照規定向醫療保險費征收機構繳納職工醫保費。

第十一條  參加居民醫保的人員可以在戶籍所在地或者居住地辦理居民醫保參保登記。

全日制普通高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校和高等職業技術學院）以及科研院所（以下統稱高校科研院所）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和全日制研究生（以下統稱大學生）參加居民醫保，由高校科研院所統一組織參保。

第十二條  居民醫保費由個人繳費和政府補助兩部分組成，個人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規定。

居民醫保費按年度籌集，居民醫保參保人員應當在每年集中參保繳費期內，一次性繳納下一年度的居民醫保費，集中繳費期的具體時間以醫療保障經辦機構當年公告為準；大學生參加居民醫保，由高校科研院所統一組織繳費。未及時繳納的，可以按照規定補繳。

第十三條  基本醫療保險費繳費標準和補助標準由市醫療保障行政部門會同相關部門，根據經濟社會發展水平、基本醫療保險基金運行等情況擬定，報市人民政府批準后公布執行。

國家、省、市規定應當享受基本醫療保險個人繳費補助的，從其規定。同時符合多種政府補助條件的人員，按照就高不重復的原則享受補助。

第十四條  基本醫療保險費實行全市統一征繳。醫療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫療保險費，并及時向醫療保障經辦機構提供繳費情況。

第三章  基金管理

第十五條  基本醫療保險基金包括職工醫保基金和居民醫保基金。

職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶組成。單位繳納的職工醫保費全部計入統籌基金，個人賬戶計入標準按照有關規定確定。

居民醫保基金按照規定建立統籌基金，不設立個人賬戶。

第十六條  基本醫療保險基金納入財政專戶管理、專款專用，不得擠占挪用。職工醫保基金和居民醫保基金分別建賬、分賬核算，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第十七條  醫療保障經辦機構應當為職工醫保參保人員設立個人賬戶，具體管理辦法由市醫療保障行政部門會同市財政部門另行制定。

第四章  基本醫療保險待遇

第十八條  職工從繳納職工醫保費的次月起享受職工醫保待遇。

參加職工醫保的靈活就業人員，按照規定繳費滿6個月后，次月起享受職工醫保待遇。中斷繳納職工醫保費的，可以按照規定補繳，中斷和補繳期間發生醫療費用報銷的具體管理辦法，由市醫療保障行政部門另行制定。

職工醫保參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

第十九條  居民醫保參保人員在集中繳費期繳費的，待遇享受期為繳費次年的一月至十二月。新生兒和未在集中繳費期繳費的參保人員的待遇享受期，由市醫療保障行政部門會同市有關部門另行規定。

第二十條  基本醫療保險參保人員按照本市規定享受普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院等醫療費用報銷待遇。

參保人員在本市統籌范圍內定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，在統籌基金起付標準以下和超過最高支付限額的部分由個人自付；在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，根據醫療機構等級，由統籌基金和個人按照規定的比例支付。

普通門診統籌制度、門診慢性病和特殊疾病統籌制度的具體管理辦法由市醫療保障行政部門會同有關部門擬定，報市人民政府批準后公布執行。

統籌基金的起付標準、最高支付限額以及統籌基金與個人的負擔比例，由市醫療保障行政部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準后公布執行。

第二十一條  參保人員因病需要使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務項目目錄中的乙類項目的，應當先由個人承擔一定比例費用，余額按照普通門診、門診慢性病和特殊疾病、住院的有關規定辦理，具體個人承擔比例由市醫療保障行政部門另行規定。

第二十二條  經醫療保障經辦機構辦理異地安置、常駐異地、異地長期居住備案的參保人員，在安置地、常駐地、長期居住地定點醫療機構發生的醫療費用，按照本辦法第二十條、第二十一條的規定辦理。

參保人員因其他情形在本市統籌范圍以外醫療機構發生的醫療費用，個人先支付10%，余額按照本辦法第二十條、第二十一條的規定辦理。

第二十三條  下列醫療費用，基本醫療保險基金不予支付：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。

因重大疫情、災情和重大事故所發生的醫療費用，除國家另有規定外，由同級人民政府安排資金解決。

第五章  經辦服務

第二十四條  參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，應當由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應當由統籌基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算。

參保人員由本市定點醫療機構辦理轉院手續轉往非定點醫療機構的和在非定點醫療機構緊急搶救后住院發生的醫療費用，先由個人墊付，治療結束后，及時持相關單據到醫療保障經辦機構審核結算；大學生發生的醫療費用由高校科研院所集中到醫療保障經辦機構審核結算。

第二十五條  參保人員因病需要在本市統籌范圍以外的定點醫療機構就醫的，在辦理異地就醫備案手續后，可以在備案的就醫地已開通異地結算的定點醫療機構直接結算醫療費用。未經備案自行就診發生的醫療費用，先由個人墊付，治療結束后，及時持相關單據到醫療保障經辦機構審核結算。

第二十六條  本市實行醫療機構和零售藥店定點管理。定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由市醫療保障行政部門負責制定。

醫療機構和零售藥店，可以向醫療保障經辦機構提出定點申請。經評估合格的定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議。

第二十七條  定點醫療機構應當嚴格履行醫療保障服務協議，合理診療、合理收費，按照醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

定點零售藥店應當為參保人員提供咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。

基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準按照國家和省有關規定執行。

第六章  監督管理

第二十八條  醫療保障、衛生健康、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好基金使用監督管理工作。

醫療保障行政部門應當加強對納入基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用基金的行為。

第二十九條  醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構和其他負有監督管理職責的部門在基本醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章  附則

第三十條  本辦法自2023年1月1日起施行。2001年10月31日市人民政府令第126號公布、2005年9月1日市人民政府令第164號修改的《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》同時廢止。