國家衛生健康委員會辦公廳

國家衛生健康委辦公廳關于印發門（急）診診療信息頁質量管理規定（試行）的通知

國衛辦醫政發〔2024〕16號



各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：

為進一步加強醫療質量管理，做好門（急）診相關信息采集，夯實醫療管理工作的數據基礎，根據《醫療質量管理辦法》等相關規定，結合醫院門（急）診工作實際情況，我委組織制定了《門（急）診診療信息頁質量管理規定（試行）》。現印發給你們，請結合實際認真貫徹落實。

 

國家衛生健康委辦公廳

2024年9月4日

 

門（急）診診療信息頁質量管理規定（試行）

 

第一條 為進一步加強醫療質量管理，提高門（急）診醫療質量管理的精細化、信息化水平，推動門（急）診醫療質量提升，依據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《中華人民共和國醫師法》《醫療質量管理辦法》以及《病歷書寫基本規范》《電子病歷應用管理規范（試行）》等法律法規和文件，制定本規定。

第二條 本規定適用于二級以上綜合醫院和專科醫院，其他醫院參照執行。

第三條 本規定所指的門（急）診診療信息頁（以下簡稱信息頁）是醫院根據門（急）診病歷和患者在本院門（急）診就診期間產生的各項信息匯總形成的反映患者本次就診過程的信息摘要，包括患者基本信息、就診過程信息、診療信息以及費用信息等。

信息頁不納入門（急）診病歷，由醫院根據實際情況以電子數據集或電子文檔等適當形式保存。

第四條 信息頁相關信息由醫院根據實際情況在本院相應的部門或系統記錄。其中，患者基本信息應當于患者首次在本院就診時完整采集，并在患者再次就診時更新，保障相關信息準確性。

醫院應當在實名就診的基礎上，為患者建立與身份證明編號相關聯的唯一標識號碼，保障患者相關信息可使用標識號碼進行檢索匯總。

第五條 醫院應當根據實際情況，在患者每次診療活動結束后使用信息化方法生成信息頁。其中，本次就診期間未采集或不涉及的項目以“－”替代；未使用信息系統采集的門（急）診相關信息，暫不納入匯總范疇。

第六條 患者基本信息包括姓名、性別、出生日期、婚姻狀態、國籍、民族、有效身份證件類型及號碼、現住址、聯系電話、藥物或其他過敏史、就診卡號/病案號等內容。

（一）婚姻狀態：指患者在本次門（急）診就診時的婚姻狀態。可分為：未婚、已婚、喪偶、離婚、其他。

（二）國籍：參考《GB/T 2659-2000世界各國和地區名稱代碼》。

（三）民族：參考《GB/T 3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》。

（四）證件類型與證件號碼：據實填寫患者有效身份證件及證件號碼。證件類型有：1.居民身份證；2.中國人民解放軍軍人身份證件；3.中國人民武裝警察身份證件；4.港澳居民來往內地通行證；5.臺灣居民來往大陸通行證；6.護照；7.外國人永久居住證；9.其他。

（五）現住址：指患者來院就診前實際居住半年以上的常住地址。

（六）聯系電話：指患者或其聯系人的聯系電話。

（七）藥物或其他過敏史：指患者在本次門（急）診就診以及既往就診過程中，明確的藥物或其他過敏史，并采集引發過敏反應的具體藥物或其他過敏原，如：青霉素、芒果、花粉等。

（八）就診卡號或病案號：指本院在實名就診的基礎上，為患者門（急）診病案設置與身份證明編號相關聯的唯一性標識號碼，保障患者就診信息可檢索匯總。

第七條 患者門（急）診就診過程信息包括醫院信息、掛號時間、報到時間、就診時間、就診科室、接診醫師、接診醫師職稱、就診類型、是否復診、是否輸液、是否為門診慢特病患者、急診患者分級、急診患者去向、住院證開具時間等信息。

（一）醫院信息包括醫院名稱和統一社會信用代碼。醫院名稱是指《醫療機構執業許可證》登記的機構名稱。統一社會信用代碼是由行政部門核發的一組長度為18位的用于法人和其他組織身份識別的代碼。

（二）掛號時間：指患者提交掛號申請，形成號條或就診序號時的時間。

（三）報到時間：指患者到達醫院或診室的時間。配備有報（簽）到信息系統的醫院，采集系統記錄時間。

（四）就診時間：指醫師開始接診的時間。采用信息系統的醫院，采集醫師在系統上確認開始接診時間。

（五）就診科室：指患者門診掛號對應的醫院內設科室或部門，以醫院對相關科室或部門實際命名為準。

（六）接診醫師：指實際接診患者的醫師姓名。診療過程涉及多個接診醫師的，采集首診醫師姓名。

（七）接診醫師職稱分為：1.主任醫師；2.副主任醫師；3.主治（主管）醫師；4.醫師；5.醫士。

（八）就診類型分為：1.急診；2.普通門診；3.特需門診；4.互聯網診療；5.MDT門診；9.其他。

（九）是否復診：指患者于初次就診后，是否因同一種疾病在同一家醫院再次就診。

（十）是否輸液：指醫師是否為患者開具以靜脈輸液方式進行給藥、補充營養等治療的醫囑。

（十一）是否為門診慢特病患者：指患者是否納入醫保部門規定的門診慢性病、特殊疾病保障。

（十二）急診患者分級：指依據急診患者病情的危急程度判斷急診患者就診及處置的優先次序，分四級：Ⅰ級為急危患者，需要立即得到救治；Ⅱ級為急重患者，需要評估與救治同時進行；Ⅲ級為急癥患者，需要在短時間內得到救治；Ⅳ級為亞急癥或非急癥患者。

（十三）急診患者去向：指患者本次急診就診后的離院方式或分流去向。主要包括：

1.醫囑離院（代碼為1） ：指患者急診就診結束后，按照醫囑離院。

2.醫囑轉院（代碼為2）：指醫院根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開展情況。

3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼為3）：指醫院根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進行后續診療，用于統計“雙向轉診”開展情況。

4.非醫囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院。

5.死亡（代碼為5）：指患者在急診就診期間死亡。

6.急診留觀（代碼為6）：指急診患者在病情未穩定時醫師采取留院觀察措施。

7.急診轉住院（代碼為7）：指急診患者辦理入院繼續治療。

8.其他（代碼為9）：指除上述7類離院方式或分流去向外的其他方式或去向。

（十四）住院證開具時間：指接診醫師為門（急）診患者入院治療開具住院證的時間。住院證也稱為入院通知單、入院證等。

第八條 患者門（急）診就診的診療信息包括患者主訴、門（急）診診斷、手術及操作等內容。

（一）患者主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（二）門（急）診診斷：指患者在門（急）診就診時，由接診醫師在病歷上填寫的門（急）診診斷。

1.主要診斷：指患者門（急）診就診的主要疾病或原因。

2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發癥和合并癥。

（三）疾病編碼：使用《疾病分類與代碼國家臨床版》進行編碼。

（四）手術及操作名稱：填寫手術及操作名稱，包括診斷性操作及治療性操作。表格中第一行應當填寫本次門（急）診就診的主要手術操作名稱。

（五）手術及操作編碼：按照《手術操作分類代碼國家臨床版》編碼執行。

（六）手術及操作者：指實施該門（急）診手術及操作的醫師姓名。

（七）麻醉方式：指該手術及操作采用的麻醉方式。分為：1.全身麻醉；2.區域麻醉；3.局部麻醉；4.針刺鎮痛與麻醉；5.復合麻醉；9.其他。

（八）麻醉醫師：指在該門（急）診手術及操作期間實施麻醉的醫師姓名。

（九）手術分級管理級別：指該手術在本院手術分級管理目錄中的級別。分為：1.一級手術；2.二級手術；3.三級手術；4.四級手術。

第九條 門（急）診費用：總費用指患者門（急）診就診期間發生的與診療有關的所有費用之和。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額”。門（急）診費用共包括以下10個費用類型：

（一）綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。

1.一般醫療服務費：包括診查費、會診費、營養咨詢等費用。

2.一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救等費用。

3.護理費：患者就診期間等級護理費用及專項護理費用。

4.其他費用：救護車使用費、尸體料理費等。

（二）診斷類：用于診斷的醫療服務項目發生的費用。

1.病理診斷費：患者就診期間進行病理學有關檢查項目費用。

2.實驗室診斷費：患者就診期間進行各項實驗室檢驗費用。

3.影像學診斷費：患者就診期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

4.臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。

（三）治療類：

1.非手術治療項目費：臨床利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療費指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。

2.手術治療費：臨床利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。

（四）康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。

（五）中醫類：利用中醫手段進行治療產生的費用。

（六）西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。

1.西藥費：患者此次就診開具西藥所產生的費用。

2.抗菌藥物費用：患者此次就診開具抗菌藥物所產生的費用，包含于“西藥費”中。

（七）中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

1.中成藥費：患者此次就診開具中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

2.中草藥費：患者此次就診開具中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。

（八）血液和血液制品類：

1.血費：患者就診期間使用臨床用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫院對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

2.白蛋白類制品費：患者就診期間使用白蛋白的費用。

3.球蛋白類制品費：患者就診期間使用球蛋白的費用。

4.凝血因子類制品費：患者就診期間使用凝血因子的費用。

5.細胞因子類制品費：患者就診期間使用細胞因子的費用。

（九）耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”“臨床物理治療”“康復”“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。

1.檢查用一次性醫用材料費：患者就診期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。

2.治療用一次性醫用材料費：患者就診期間治療所使用的一次性醫用材料費用。

3.手術用一次性醫用材料費：患者就診期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。

（十）其他類：患者就診期間未能歸入以上各類的費用總和。

第十條 門（急）診病歷的書寫內容按照《病歷書寫基本規范》有關要求執行。在病歷書寫中應當使用國家統一規定的《常用臨床醫學名詞》或行業內通用的術語、縮寫等。

第十一條 門（急）診診斷應當使用《疾病分類與代碼國家臨床版》中標準的診斷名稱。對于無法明確病因或在《疾病分類與代碼國家臨床版》中無法找到對應診斷和編碼的，應當使用國家統一規定的《常用臨床醫學名詞》或行業內通用的術語、縮寫等進行描述性診斷。

第十二條 門（急）診手術操作應當使用《手術操作分類代碼國家臨床版》中標準的手術操作名稱和編碼。對于在《手術操作分類代碼國家臨床版》中無法找到對應手術操作名稱和編碼的，編碼信息可以“－”替代。

第十三條 醫院應當做好信息頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

第十四條 信息頁的保存時間自患者當次就診結束之日起不少于15年。

第十五條 醫院生成信息頁時，應當按照門（急）診診療信息頁數據采集質量與接口規范（附件2），使用統一的數據采集項、數據類別、數據類型、字段名稱、數據長度及數據標準，保障相關數據信息規范可用。

第十六條 醫院醫務部門、門診部門或病案管理部門應當定期對本院信息頁信息的完整性、規范性、真實性、準確性進行分析，以問題為導向不斷提升信息頁質量。

第十七條 醫院應當將門（急）診病歷納入本院病歷質量管理與控制體系，并根據門（急）診病歷特點建立質控工作機制，在醫院和科室層面定期組織開展相關質控工作，保障門（急）診病歷質量。

第十八條 醫院應當根據國家有關質控指標，利用本院信息頁加強管理，分析門（急）診等候時間、診斷準確性和規范性等運行管理和診療質量情況，并根據分析結果開展針對性改進工作，將門（急）診質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據，不斷提升門（急）診管理和診療質量。

第十九條 本規定自2024年11月1日起施行。

 

附件：1.門（急）診診療信息頁（通用示例）

      2.門（急）診診療信息頁數據采集質量與接口規范