國家醫(yī)療保障局辦公室

國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫(yī)保基金使用管理，根據(jù)《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）等有關(guān)規(guī)定，制定《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真抓好貫徹實施。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2024年12月18日


醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）


第一章總則
第一條 為進一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》等法律法規(guī)、政策文件，制定本規(guī)程。
第二條 本經(jīng)辦規(guī)程適用于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員（以下簡稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。
第三條 堅持規(guī)范統(tǒng)一，確保客觀公正；堅持正向引導(dǎo)，激勵約束并重；堅持?jǐn)?shù)智賦能，促進管理精細化；堅持協(xié)商共治，提升治理效能。
第四條 國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經(jīng)辦規(guī)程，配合開展信息化建設(shè)，指導(dǎo)地方做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦工作。
省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在本規(guī)程基礎(chǔ)上，結(jié)合本省實施細則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，配合做好本省“一醫(yī)一檔”、結(jié)算清算等信息化功能建設(shè)。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全管理制度，負責(zé)記分并強化記分結(jié)果應(yīng)用。
第五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)要承擔(dān)本機構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員醫(yī)保政策及知識培訓(xùn)、信息動態(tài)維護等工作,加強對本機構(gòu)相關(guān)人員的監(jiān)督管理和考核，用好醫(yī)保支付資格管理工具和記分結(jié)果。第二章協(xié)議管理
第六條 各級醫(yī)療保障部門完善定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理中登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算、信息化建設(shè)等情況納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
第七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，落實相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求。定點醫(yī)藥機構(gòu)按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作，可將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好記分管理、信息核查等工作，加強醫(yī)保基金審核結(jié)算管理。
第八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第九條醫(yī)療保障部門健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核機制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核，合理設(shè)置考核指標(biāo)，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金、預(yù)付金等掛鉤。
第十條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系。第三章登記備案
第十一條相關(guān)人員主要包括兩類，定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定為其登記備案：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
（二）定點零售藥店。為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責(zé)人，包括定點零售藥店的主要負責(zé)人，具體按照各省級醫(yī)療保障部門制定的實施細則確定。
第十二條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按《登記備案及登記備案狀態(tài)維護》要求，完整準(zhǔn)確及時為相關(guān)人員登記備案。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
第十三條定點醫(yī)藥機構(gòu)通過國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員進行批量登記備案，取得國家醫(yī)保相關(guān)人員代碼。
第十四條經(jīng)相關(guān)部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)為其進行登記備案及狀態(tài)維護，實現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動。
第十五條登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
第十六條登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保費用結(jié)算。
登記備案狀態(tài)為暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形除外，提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)保基金不予結(jié)算支付。
登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
第十七條相關(guān)人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構(gòu)發(fā)生變化的，定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定程序重新組織相關(guān)人員進行登記備案。
第十八條相關(guān)人員與所在定點醫(yī)藥機構(gòu)因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新（取消登記備案）。第四章服務(wù)承諾
第十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)藥機構(gòu)提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
第二十條服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)保基金，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第二十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時將服務(wù)承諾情況報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，未作出承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。有條件的地區(qū)，可通過醫(yī)保信息平臺簽署服務(wù)承諾書。
第二十二條相關(guān)人員服務(wù)承諾形式包括但不限于簽署承諾書，具體形式可由各地自行確定。
第二十三條相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)規(guī)定，參照記分標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)人員記分。
第五章記分管理
第二十四條醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)人員責(zé)任，或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)人員責(zé)任。
醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進行責(zé)任認定。
第二十五條對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形負一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
第二十六條在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。擔(dān)任多家定點零售藥店主要負責(zé)人的人員在各定點零售藥店記分應(yīng)累積計算。
第二十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時通報和共享的責(zé)任認定信息，按照各省級醫(yī)療保障部門制定的實施細則對相關(guān)人員記分。
記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
第二十八條相關(guān)人員記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
第二十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)人員作出記分處理時，應(yīng)核對當(dāng)年累計記分情況。
相關(guān)責(zé)任人員記分累計未達到9分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向相關(guān)責(zé)任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況。
相關(guān)責(zé)任人員記分累計達到9分，未達12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實施細則，視情節(jié)輕重暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個月。
相關(guān)責(zé)任人員記分達到12分的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)終止其醫(yī)保支付資格。其中，累計滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第三十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構(gòu)，視情況采取相應(yīng)處理措施。
第三十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書。
第三十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)在日常審核管理中，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、基金使用效率高，且無醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的相關(guān)人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵，并鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將其與個人績效考核掛鉤。
第三十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)出具處理通知書后，3個工作日內(nèi)送達相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)。相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫停或終止的，其發(fā)生本次記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)處理通知書完成登記備案狀態(tài)維護。
第三十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止，未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)均不得為其登記備案。
定點零售藥店主要負責(zé)人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，相應(yīng)責(zé)任人在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止。
定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第三十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。
第三十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)收到記分處理通知書后，及時通知相關(guān)責(zé)任人員，并對相關(guān)責(zé)任人員進行談話提醒，做好記錄。定期組織相關(guān)責(zé)任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各地實際情況對相關(guān)責(zé)任人員進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學(xué)習(xí)。
第三十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。應(yīng)對相關(guān)人員進行有效標(biāo)識，在一定范圍內(nèi)公開，通過掛號平臺等渠道進行提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第三十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地醫(yī)療保障部門制定的實施細則進行相關(guān)人員記分修復(fù)。
相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，根據(jù)實施細則對相關(guān)人員整改情況進行復(fù)核，對積極改正、主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。
第三十九條相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿前15個工作日，可由相關(guān)人員提出資格恢復(fù)申請，經(jīng)定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，原則上10個工作日內(nèi)進行評估并將結(jié)果告知該定點醫(yī)藥機構(gòu)。具體時限可由各地自行確定。
通過評估的，恢復(fù)相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)責(zé)任人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
未通過評估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員發(fā)生記分處理行為所在的定點醫(yī)藥機構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
第四十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。第六章異議申訴
第四十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)存在異議的，在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員簽字及定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
第四十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理，定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對作出的記分結(jié)果進行解釋說明。仍有異議的，移交本級醫(yī)保行政部門處理。
第四十三條醫(yī)療保障部門建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業(yè)問題，組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
第四十四條確認申訴結(jié)果后，醫(yī)療保障部門及時將結(jié)果告知相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，經(jīng)辦機構(gòu)及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知定點醫(yī)藥機構(gòu)維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障部門應(yīng)告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定的除外。第七章結(jié)算清算
第四十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)人員管理，對被醫(yī)療保障部門暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員，及時暫停或終止其為參保人員提供與醫(yī)保基金使用相關(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責(zé)任人員被暫停或終止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得申報其暫停或終止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費用，急診、搶救等特殊情形除外。
第四十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期核查相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)未按要求維護的，責(zé)成該定點醫(yī)藥機構(gòu)立即整改到位。拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分?jǐn)?shù)。由于定點醫(yī)藥機構(gòu)未及時更新維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)保基金損失的，由該定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)保基金損失。
第四十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核。具備條件的地區(qū)可充分運用醫(yī)保信息平臺，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度結(jié)算審核和年度清算審核。
第四十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開具的醫(yī)保費用，不予支付相關(guān)費用。已支付的，應(yīng)追回相關(guān)費用（前述條款規(guī)定的特殊情形除外）。第八章監(jiān)督管理
第四十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自覺接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督，做好定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
第五十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責(zé)任，建立完善風(fēng)險防控機制，防范基金風(fēng)險，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。
第五十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強監(jiān)督管理，進行內(nèi)部管理和考核，充分發(fā)揮內(nèi)部科室醫(yī)保管理員作用。
第五十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助醫(yī)保行政部門建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制，及時獲取同級藥品監(jiān)管等部門查處的定點醫(yī)藥機構(gòu)和人員違法信息，并及時將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店相關(guān)人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
第五十三條鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。第九章信息化建設(shè)
第五十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊，優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具，實現(xiàn)相關(guān)人員備案狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
第五十五條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
第五十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負責(zé)用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
第五十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要依托“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。第十章附則
第五十八條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要分步實施、穩(wěn)妥推進醫(yī)保支付資格管理工作。已開展支付資格管理的地區(qū)，要在2年內(nèi)過渡到本規(guī)程的框架內(nèi)。
第五十九條本規(guī)程自2025年1月1日起施行。

附件：1�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員服務(wù)承諾書
2�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員登記備案表
3�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分處理通知書
4�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分修復(fù)申請書
5�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員陳述申辯書
6�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分恢復(fù)申請書
7�倍�點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分情況抄告書
附件1定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員承諾書
（參考樣式）本人，身份證號碼，醫(yī)保代碼，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認真落實定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，履職盡責(zé)，鄭重作出以下承諾：
1�眹�(yán)格遵守《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號”）等法律法規(guī)和政策規(guī)定；
2�眹�(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障政策，誠信履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，堅決維護醫(yī)保基金安全；
3�贝_保提供的所有資料或信息均合法、真實、有效，并對所提供資料的真實性負責(zé)；
4�弊栽附邮茚t(yī)保專業(yè)知識培訓(xùn)；
5�弊栽附邮茚t(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查；
6�弊杂X接受其他行政部門、行業(yè)組織、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督；
7�卑l(fā)生違反醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議相關(guān)行為，依照相關(guān)規(guī)定接受醫(yī)療保障部門給予的記分與處理，并依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
若違反上述承諾，自愿接受處理。

承諾人（簽字）：
單位（蓋章）：
年月日
附件2定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員登記備案表
（參考樣表）姓名醫(yī)保代碼身份證件號碼出生日期年月性別□男 □女聯(lián)系電話醫(yī)藥機構(gòu)名稱醫(yī)藥機構(gòu)代碼醫(yī)保區(qū)劃執(zhí)業(yè)類型執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)技術(shù)職務(wù)登記備案狀態(tài)□正常□暫停□終止服務(wù)承諾簽訂定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員承諾書□是□否
附件3定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格處理通知書
（參考樣式）
文號：定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱：姓名性別身份證號碼醫(yī)保代碼違規(guī)行為醫(yī)療保障
經(jīng)辦機構(gòu)
處理意見本次記分，本年度累計記分 分。
□1�庇枰蕴嵝颜勗捯淮危�望盡快改正。
□2�庇枰詴和＝Y(jié)算資格個月，暫停時間自年月日起至年月日止。定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定做好相關(guān)人員登記備案狀態(tài)維護。如需恢復(fù)，可在暫停期滿后向本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。
□3�庇枰越K止結(jié)算資格年，終止時間自年月日起至年月日止。定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定做好相關(guān)人員登記備案狀態(tài)維護。如需恢復(fù)，可在終止期滿后向本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

公章：
日期：相關(guān)人員簽字日期如有異議，可在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障部門構(gòu)提出書面申訴。
本通知書經(jīng)辦機構(gòu)留存一份，相關(guān)人員及所屬機構(gòu)（含多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)）各執(zhí)一份。附件4定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分修復(fù)申請書
（參考樣式）定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱：處理通知書文號：姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話記分修復(fù)申請：（可附相關(guān)證明材料）



簽字：
年月日定點醫(yī)藥機構(gòu)意見：

公章
年月日醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)意見：

公章
年月日附件5定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員陳述申辯書
（參考樣式）定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱：處理通知書文號：姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話陳述申辯內(nèi)容：（可附相關(guān)佐證材料）



簽字：
年月日定點醫(yī)藥機構(gòu)意見：

公章
年月日醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)意見：

公章
年月日附件6定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格恢復(fù)申請書
（參考樣式）相關(guān)人員姓名身份證號碼醫(yī)保代碼聯(lián)系電話違規(guī)行為認定違規(guī)行為
文書號暫停/終止
結(jié)算時間本人聲明，已達到暫停/終止醫(yī)保結(jié)算時長，期間無違法違規(guī)行為、無醫(yī)保結(jié)算行為，現(xiàn)申請恢復(fù)醫(yī)保支付資格。


簽字：
申請日期：定點醫(yī)藥機構(gòu)意見：



公章：
日期：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)意見：



公章：
日期：本申請書經(jīng)辦機構(gòu)留存一份，相關(guān)人員及所屬機構(gòu)各執(zhí)一份。附件7定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分情況抄告書
（參考樣式）：
本單位在開展醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作中，發(fā)現(xiàn) ，記分。現(xiàn)將本單位對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分情況抄告你單位，以便你單位加強監(jiān)管。

附件：抄告材料清單

醫(yī)療保障行政單位名稱
（簽章）
年 月 日

注：本抄告書用于醫(yī)保行政部門抄告衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門，醫(yī)保行政部門對于相關(guān)人員違規(guī)情形、當(dāng)次記分、累計記分的情況；醫(yī)保行政部門抄告經(jīng)辦機構(gòu)對于相關(guān)人員責(zé)任認定、當(dāng)次記分的情況。