上海市人大常委會

上海市人民代表大會常務委員會公告

　　〔十六屆〕第四十八號

　　《上海市醫療保障條例》已由上海市第十六屆人民代表大會常務委員會第十八次會議于2024年12月31日通過，現予公布，自2025年3月1日起施行。

　　上海市人民代表大會常務委員會

　　2024年12月31日



　　上海市醫療保障條例

　　（2024年12月31日上海市第十六屆人民代表大會

　　常務委員會第十八次會議通過）

　　第一章總則

　　第一條為了規范醫療保障關系，健全多層次醫療保障體系，優化醫療保障服務，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業高質量發展，推進健康上海建設，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、行政法規，結合本市實際，制定本條例。

　　第二條本市行政區域內醫療保障的體系建設、基金運行、醫藥管理、經辦服務及監督管理，適用本條例。

　　第三條本市醫療保障事業應當以人民健康為中心，建設覆蓋全民、統籌城鄉、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應，推進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

　　第四條市、區人民政府應當加強對醫療保障工作的領導，將醫療保障事業納入國民經濟和社會發展規劃，將醫療保障工作納入政府績效考核范圍，統籌協調醫療保障工作的重要事項。

　　鄉鎮人民政府、街道辦事處應當按照職責做好醫療保障相關工作，指導居民委員會、村民委員會協助做好基本醫療保險參保和醫療救助信息排摸、政策宣傳等工作。

　　第五條醫療保障部門負責本行政區域內醫療保障管理工作，其所屬的醫療保障經辦機構按照規定職責承擔醫療保障相關管理服務職能。

　　衛生健康、藥品監管、財政、稅務、民政、人力資源社會保障、發展改革、教育、地方金融、市場監管、科技、經濟信息化、數據等部門以及市政府辦醫主體，按照各自職責做好醫療保障相關工作。

　　第六條公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。用人單位應當保障職工參加職工基本醫療保險。

　　本市通過加強醫療保障法律法規和政策的宣傳解讀、優化參保服務、提升參保便捷性等措施，引導公民提高主動參保意識，促進基本醫療保險全覆蓋。

　　第七條工會、殘疾人聯合會、紅十字會等群團組織，按照各自職責或者章程，發揮各自優勢，協同做好醫療保障相關工作。

　　第八條醫藥等相關行業協會依法制定和組織實施自律性規范，為會員提供信息、培訓等服務，引導和督促醫療機構、藥品經營單位等誠信規范經營并依法、合理使用醫療保障基金。鼓勵醫藥相關專業機構和行業專家發揮決策咨詢和技術支撐作用，協助提高醫療保障治理專業化水平。

　　第九條本市推進醫療保障事業數字化轉型，加強醫療保障數據資源開發利用，賦能醫療保障及相關領域的管理和服務。

　　本市依法推進醫療保障數據開放利用和授權運營，釋放數據要素價值，支撐醫療保障事業高質量發展。

　　第十條本市按照國家規定加強異地就醫保障、經辦服務協作，推進醫療保障基金協同監管，推動長江三角洲區域醫療保障公共服務便利共享、異地就醫監管標準互通互認、長期護理保險異地延伸結算，實行長三角生態綠色一體化發展示范區異地就醫免備案直接結算。

　　第二章醫療保障體系

　　第十一條本市建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、醫療互助、商業健康保險、慈善幫扶等共同發展的多層次醫療保障制度體系。

　　第十二條本市基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。

　　職工應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）可以參加職工基本醫療保險。未參加職工基本醫療保險的人員按照規定參加城鄉居民基本醫療保險。

　　參保人員不得重復參加基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。

　　第十三條職工基本醫療保險費應當由用人單位和職工共同繳納，職工應當繳納的基本醫療保險費由用人單位代扣代繳。靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，由個人按照規定繳納基本醫療保險費。

　　職工基本醫療保險的繳費基數按照本市社會保險繳費基數執行，繳費費率由市醫療保障部門會同市財政部門擬定，報市人民政府批準后執行。

　　第十四條城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費與財政補助相結合，居民醫保繳費與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入相掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。個人繳費以及財政補助標準按照參保人員的不同年齡分段確定。

　　本市對符合條件的醫療救助對象，以及重殘人員、高齡老人、職工老年遺屬等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予補貼。具備多種身份的人員，按照可以享受的最高標準給予補貼。

　　第十五條用人單位和職工按照規定繳納職工基本醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未按照規定繳費的，職工不享受待遇。用人單位和職工按照規定補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。停止待遇期間所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，在待遇等待期滿后享受基本醫療保險待遇。

　　失業人員在領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。失業人員應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

　　第十六條參加職工基本醫療保險的人員達到法定退休年齡，且辦理退休手續時累計繳費年限及在本市的繳費年限達到規定年限的，享受退休人員基本醫療保險待遇；未達到規定年限的，可以繳費至規定年限后享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　第十七條在城鄉居民基本醫療保險集中參保期內繳納基本醫療保險費且連續參保的人員，自下一年度起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。在非集中參保期內參保或者未連續參保的人員參保，在待遇等待期滿后，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。國家和本市對新生兒等特殊群體參加城鄉居民基本醫療保險以及繳費、待遇享受另有規定的，從其規定。

　　第十八條本市建立和完善城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助等補充醫療保險制度。

　　城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險的參保人員可以申請按照規定享受城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助。

　　第十九條本市健全醫療救助制度，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象范圍包括：

　　（一）特困人員；

　　（二）最低生活保障家庭成員；

　　（三）最低生活保障邊緣家庭成員；

　　（四）剛性支出困難家庭成員；

　　（五）社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補助對象等國家和本市明確的其他特殊困難人員。

　　第二十條特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員中六十周歲以上老年人，以及按照規定確定的其他醫療救助對象，參加本市城鄉居民基本醫療保險的，對其個人繳費部分給予部分或者全額資助。

　　醫療救助對象經過基本醫療保險、補充醫療保險等保障后，對其符合規定的個人自負費用給予補助。參保人員因違法行為被醫療保障部門處理的，其相關個人自負費用，按照規定不納入補充醫療保險、醫療救助個人自負費用計算范圍。

　　醫療救助標準根據醫療救助對象家庭困難程度、經濟社會發展水平、人民健康需求以及醫療救助基金支撐能力確定。

　　第二十一條本市健全生育保險制度，實施生育支持措施，按照規定完善輔助生殖類醫療服務價格項目和基本醫療保險支付管理。

　　生育保險待遇包括生育津貼和生育醫療費用。生育醫療費用包括生育醫療費補貼以及住院分娩期間按照職工基本醫療保險規定結算支付的住院醫療費用。生育津貼支付期限按照法律法規規定的產假、生育假期限執行。

　　生育保險按照國家和本市規定與職工基本醫療保險合并實施。

　　第二十二條本市實行長期護理保險制度，建立穩定的籌資機制，為符合國家和本市規定的長期失能人員的基本護理需求提供服務或者資金保障。

　　參保人員提出長期護理保險評估申請的，由定點評估機構按照評估標準對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定與其真實情況相符合的評估等級。本市評估標準由市衛生健康、民政、醫療保障等相關部門根據國家規定制定。

　　定點護理機構應當根據評估等級、服務項目，為參保人員制定服務計劃；按照規定核驗參保人員身份；按照相關服務項目、標準規范、時長頻次提供護理服務、結算費用。不得通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息以及虛構服務等方式騙取長期護理保險結算。

　　參保人員在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時不得提供虛假信息或者材料。

　　第二十三條本市支持工會、紅十字會等群團組織開展職工醫療互助和中小學生、嬰幼兒住院醫療互助。醫療互助自愿參加，用于減輕互助對象的醫療費用負擔。

　　本市鼓勵和引導社會力量通過捐贈等方式開展慈善幫扶。

　　第二十四條本市鼓勵發展商業健康保險，發揮商業健康保險的補充保障功能。對個人購買以及用人單位統一為職工購買符合條件的商業健康保險產品的支出，按照國家規定享受優惠政策。

　　本市鼓勵和引導商業保險公司開發面向所有基本醫療保險參保人員，與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品。職工基本醫療保險參保人員可以使用醫保個人賬戶歷年結余資金為本人以及近親屬購買符合條件的商業健康保險產品。第三章醫療保障基金

　　第二十五條本市醫療保障基金包括基本醫療保險基金、醫療救助基金等。

　　醫療保障基金應當執行國家統一的會計制度、財務制度和基金預決算制度，存入財政專戶，專款專用。

　　醫療保障基金使用應當符合國家和本市規定的支付范圍、支付項目和標準，任何組織和個人不得侵占、挪用。

　　第二十六條稅務部門應當按照規定征收職工基本醫療保險費和城鄉居民基本醫療保險費，及時將征繳信息通報醫療保障部門。

　　第二十七條基本醫療保險基金預算管理應當堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保基金穩定、可持續運行。

　　市醫療保障經辦機構負責編制下一年度基本醫療保險基金預算草案，報市醫療保障部門審核。基本醫療保險基金收入預算由市醫療保障經辦機構會同市稅務部門具體編制。

　　基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。市醫療保障、財政部門應當加強基本醫療保險基金預算執行監督，實施預算績效評價。

　　第二十八條本市建立基本醫療保險基金運行風險預警、風險管控應對機制，在基本醫療保險基金出現運行風險時，通過調整籌資水平或者待遇政策等方式，保障基本醫療保險基金收支平衡，在支付不足時給予補貼。

　　第二十九條基本醫療保險基金按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄支付。

　　下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）國家規定不予支付的其他費用。

　　基本醫療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫療費用的，醫療保障經辦機構有權依法追償。

　　第三十條醫療救助基金通過一般公共預算收入、福利彩票公益收入、社會捐贈等多渠道籌資，按照專款專用、收支平衡的原則進行管理和使用。第四章醫療保障醫藥管理

　　第三十一條本市按照國家規定實行醫療機構和零售藥店（以下統稱醫藥機構）醫療保障定點管理。市醫療保障經辦機構與符合條件的醫藥機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱服務協議），將其確定為定點醫藥機構。定點醫藥機構名單應當及時向社會公布。

　　定點醫療機構經批準開展互聯網醫療服務，需要申請結算符合基本醫療保險基金支付范圍的網上醫療費用的，應當與市醫療保障經辦機構簽訂補充協議。

　　定點醫藥機構應當按照服務協議提供醫藥服務，市醫療保障經辦機構應當及時結算并撥付由基本醫療保險基金支付的費用。

　　第三十二條定點醫藥機構應當按照國家規定和服務協議約定，建立內部醫保管理制度，組織開展醫療保障基金相關制度政策培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正使用不合法、不規范的行為。

　　定點醫藥機構進行基本醫療保險費用結算應當與實際開展的醫藥服務相符合，確保藥品、醫用耗材等采購、使用數量與醫療保障基金結算賬目相符，不得將應當由醫療保障基金支付的費用要求參保人員負擔。

　　醫療保障部門和醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構內部醫保管理部門或者專（兼）職醫保管理人員的指導和培訓。

　　本市按照國家規定，加強醫療機構檢查檢驗結果數據庫等平臺建設。定點醫療機構按照規定對醫療檢查檢驗實行信息共享和結果互認。

　　第三十三條市醫療保障部門應當完善本市醫藥集中采購平臺（以下簡稱集中采購平臺）功能，指導本市醫藥集中采購機構對招標、采購、交易、結算進行管理。

　　進入集中采購平臺的藥品、醫用耗材供應企業應當通過平臺如實申報藥品、醫用耗材的價格、供應能力等信息，相關信息發生變動的，及時申報調整。

　　定點醫療機構按照服務協議約定采購藥品、醫用耗材。

　　第三十四條本市藥品、醫用耗材集中帶量采購應當堅持需求導向、質量優先、招采合一、量價掛鉤的原則，保護市場公平競爭。

　　參加集中帶量采購的醫療機構，應當根據臨床實際需求合理填報采購需求量，并完成約定采購量，據實及時結算貨款。鼓勵定點零售藥店參加集中帶量采購。集中帶量采購中選企業應當保障中選產品質量，并及時足量供應。

　　本市建立集中帶量采購中選企業的產品供應能力和產品質量監測、評估等機制。市醫療保障部門應當定期監測中選產品供應變化情況。藥品監管部門應當加強集中帶量采購中選產品質量監管，持續跟蹤監測集中帶量采購中選產品不良反應，定期反饋醫療保障部門。醫藥機構發現集中帶量采購中選產品疑似存在相關質量問題和不良反應的，應當及時向藥品監管部門報告。

　　第三十五條市醫療保障部門開展藥品、醫用耗材價格信息監測，對藥品、醫用耗材價格異常變動情況進行分析評估，會同市價格主管、市場監管部門維護藥品、醫用耗材價格秩序。

　　醫療機構應當公示藥品、醫用耗材價格等信息。

　　第三十六條公立醫療機構提供的基本醫療服務項目實行政府指導價管理。特需醫療服務和試行期內新增醫療服務項目實行市場調節價，由公立醫療機構按照規定報市醫療保障部門。

　　非公立醫療機構提供的醫療服務項目實行市場調節價，納入醫保定點的非公立醫療機構的醫療服務項目價格按照服務協議管理。

　　醫療機構應當公示醫療服務項目價格信息。

　　第三十七條本市實行定點醫療機構基本醫療保險基金總額預算管理下的多元復合醫保支付方式。衛生健康、醫療保障部門應當加強指導，督促定點醫療機構建立醫療質量和醫療成本管控機制。

　　衛生健康、醫療保障等部門應當對公立醫療機構醫療費用進行監測，推動實現醫療費用水平與基本醫療保險基金運行、人民群眾承受能力相協調。

　　第三十八條市醫療保障部門推薦符合條件的創新藥品納入國家醫保藥品目錄。對符合條件的創新醫用耗材，及時研究按照程序納入醫保支付范圍。

　　本市采取措施，加大對創新藥品和醫療器械、創新醫療服務項目的醫保支付支持力度。

　　第三十九條市醫療保障部門應當優化創新藥品和醫用耗材集中采購平臺掛網交易流程。

　　定點醫療機構在國家醫保藥品目錄和生物醫藥新優藥械產品目錄更新發布后，根據臨床需求及時配備使用相應的創新藥品和醫療器械。

　　第四十條本市在維護數據安全、保護個人信息和商業秘密前提下，依托醫保大數據創新實驗室平臺等建立醫療機構、醫療保障部門與商業保險公司、醫藥企業間的數據合作利用機制，強化數據在創新藥品研發、臨床診療、商業健康保險產品開發等場景中的應用。

　　本市支持將創新性強、療效確切、臨床急需的創新藥品和醫療器械納入商業健康保險支付范圍。

　　第四十一條本市支持醫療服務市場對外開放，增加國際化、高質量的醫療服務供給，支持符合條件的醫療機構引進海外創新藥品和醫療器械。

　　第四十二條本市加強醫療資源配置規劃，完善醫療服務體系，推進基本醫療服務實行分級診療制度，提升基層醫療衛生機構服務能力。

　　本市實行不同級別醫療機構的差異化醫保支付政策并適當向基層醫療衛生機構傾斜，引導患者分級就診、有序轉診。

　　基層醫療衛生機構結合家庭醫生簽約服務，為參保人員提供基本的醫療和健康管理服務。

　　第四十三條市醫療保障部門應當合理確定中醫醫療服務收費項目和價格標準，體現中醫醫療服務臨床價值和技術勞務價值，并實行動態調整。按照國家和本市規定，將符合條件的中藥飲片和醫療機構中藥制劑，以及具有療效和成本優勢的中醫醫療服務項目納入基本醫療保險基金支付范圍，探索中醫優勢病種按療效價值付費等符合中醫藥特點的醫保支付方式。

　　第四十四條鼓勵醫療機構根據診療能力提供對罕見病的診療服務，市醫療保障部門保障國家醫保藥品目錄內罕見病用藥支付。

　　鼓勵社會力量參與罕見病的診治、研究和用藥保障，以滿足患者醫藥服務需求。第五章醫療保障經辦服務

　　第四十五條本市健全醫療保障經辦服務體系，實現市、區、鄉鎮（街道）、村（居）醫療保障服務全覆蓋。市醫療保障部門制定醫療保障經辦政務服務事項清單和服務指南，并向社會公開。

　　醫療保障經辦機構應當加強標準化、規范化建設，提供便利可及的醫療保障經辦服務。社會保險經辦機構應當為用人單位提供醫療保險參保登記等服務，并與醫療保障經辦機構實現信息互通、數據共享。

　　市醫療保障部門可以委托商業保險公司、群團組織辦理相關醫療保障經辦業務。受委托的單位應當將相關經辦數據與醫療保障經辦機構共享。

　　本市推行新型醫療保障經辦服務方式，通過“一網通辦”等實現服務事項線上線下融合辦理。

　　第四十六條參保人員在定點醫藥機構就醫購藥進行醫保費用結算的，應當主動出示本人社會保障卡或者醫保電子憑證等醫療保障憑證并接受查驗。參保人員在本市定點醫藥機構發生的費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構直接結算。符合本市規定特殊情況的，參保人員可以向醫療保障經辦機構申請辦理零星報銷。

　　參保人員在外省市定點醫療機構就醫的，應當按照規定辦理異地就醫備案手續。醫療保障經辦機構應當為參保人員在備案地定點醫療機構就醫提供直接結算服務。

　　第四十七條用人單位和參保人員有權查詢相應基本醫療保險繳費記錄、個人權益記錄，要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢等相關服務。

　　第四十八條市醫療保障部門按照全國統一的技術標準和規范，建立全市醫療保障信息系統。定點醫藥機構有關信息系統應當與醫療保障信息系統有效對接，使用國家統一的醫療保障信息業務編碼，如實上傳數據信息。

　　醫療保障、財政、衛生健康等部門應當推廣醫保電子憑證、電子票據的應用，推動醫保移動支付、電子處方流轉，為參保人員提供精準、規范、便利的就醫購藥服務。

　　第四十九條醫療保障、衛生健康、民政、人力資源社會保障、教育、公安、退役軍人事務、司法行政等部門，應當依托市大數據資源平臺，依法及時共享出生、死亡、戶籍、學籍等與醫療保障管理和服務相關的人員身份、參保狀態等信息。

　　第五十條參保人員的醫保電子診療數據經本人授權后，可以用于商業健康保險產品理賠。探索推動在定點醫療機構開展商業健康保險直接賠付，提高賠付效率。第六章監督管理

　　第五十一條市、區人民政府應當健全醫療保障基金監督管理機制，根據維護醫療保障基金安全的需要，加強監督管理能力建設，推進跨部門綜合監督管理。

　　醫療保障、衛生健康、藥品監管、稅務、民政、人力資源社會保障、地方金融、市場監管、公安等部門應當建立醫療保障基金監督管理溝通協調、協同執法、案件移送等工作機制，相互配合，加強分工協作。

　　醫療保障部門應當對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等多種形式的檢查制度，依法開展醫療保障行政執法工作。

　　第五十二條醫療保障部門實施監督檢查，可以采取下列措施：

　　（一）進入現場檢查；

　　（二）詢問有關人員；

　　（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料及其載體，并作出解釋和說明；

　　（四）要求被檢查對象對從醫療保障相關信息系統中調取的數據作出解釋和說明；

　　（五）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

　　（六）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

　　（七）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；

　　（八）法律、法規規定的其他措施。

　　第五十三條醫療保障經辦機構應當對參保人員在定點醫療機構月累計門急診就醫次數及其發生的基本醫療保險費用、在定點零售藥店月累計配藥發生的基本醫療保險費用等進行實時監測。

　　對通過實時監測或者其他方式發現前款事項超出規定范圍，涉嫌騙取醫療保障基金，參保人員拒不配合調查的，醫療保障部門可以要求醫療保障經辦機構暫停聯網結算。采取暫停聯網結算期間發生的醫療費用由參保人員全額墊付。

　　參保人員應當配合調查，按照要求說明情況并提供相關材料。經調查，發現參保人員有違反法律法規情形的，按照相關規定處理；未發現參保人員有違反法律法規情形的，醫療保障部門應當及時要求醫療保障經辦機構恢復聯網結算并按照規定結算墊付的醫療費用。

　　第五十四條醫療保障部門可以運用醫療保障智能監控和大數據分析手段，依托城市運行“一網統管”等平臺，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的醫療保障智能監控體系，提升線索發現、調查取證、違規處理、結果應用等環節的監督管理效能。

　　第五十五條醫療保障部門按照國家規定實施異地就醫醫療費用監督管理，通過異地結算數據交換、醫療費用聯查互審、舉報線索協同互查，對異地就醫人員進行監管。

　　第五十六條市醫療保障部門應當依法建立醫療保障信用評價制度，根據信用評價結果實施分級分類監督管理；依法將醫療保障領域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務平臺并實施守信激勵和失信約束。

　　第五十七條醫療保障經辦機構對定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關工作人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，按照國家和本市規定實施記分管理。

　　第五十八條市、區人民代表大會常務委員會通過聽取和審議專項工作報告、開展執法檢查等方式，加強本行政區域內醫療保障工作監督。

　　第五十九條本市鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障的社會監督。醫療保障部門可以聘請社會監督員參與醫療保障基金監督工作。

　　任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。醫療保障部門應當暢通舉報、投訴渠道，依法及時處理有關舉報、投訴，并對舉報人的信息保密，保護舉報人的合法權益；對查證屬實的舉報，按照國家和本市規定給予舉報人獎勵。第七章法律責任

　　第六十條對違反本條例規定的行為，法律、行政法規已有處理規定的，從其規定。

　　第六十一條定點評估機構和定點護理機構違反本條例第二十二條第二款、第三款規定，有下列情形之一，進行長期護理保險費用結算的，由醫療保障部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點評估機構、定點護理機構暫停負有直接責任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的評估、護理服務：

　　（一）定點評估機構確定的評估等級與參保人員真實情況不符的；

　　（二）定點護理機構未按照規定核驗參保人員身份的；

　　（三）定點護理機構未按照評估等級、服務項目制定服務計劃的；

　　（四）定點護理機構未按照服務項目、標準規范、時長頻次提供服務的；

　　（五）定點護理機構超出服務費用標準進行長期護理保險費用結算的；

　　（六）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

　　定點評估機構、定點護理機構以騙取醫療保障基金為目的，實施本條前款規定行為之一的，或者通過偽造、變造護理記錄、病史記錄、賬目、電子信息，虛構服務等方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障部門責令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責令定點評估機構、定點護理機構暫停負有直接責任的工作人員六個月以上一年以下涉及醫療保障基金使用的評估、護理服務。

　　第六十二條參保人員違反本條例第二十二條第四款規定，以騙取醫療保障基金為目的，在申請、接受長期護理保險評估、護理服務時提供虛假信息或者材料的，由醫療保障部門責令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，暫停其三個月以上十二個月以下長期護理保險費用聯網結算。

　　參保人員重復超量配藥明顯超出規定范圍，造成醫療保障基金損失，且未發現騙取醫療保障基金支出情形的，由醫療保障部門責令改正，退回已由醫療保障基金支付的相關費用。參保人員改正后，醫療保障部門應當要求醫療保障經辦機構及時恢復聯網結算。參保人員墊付的醫療費用按照規定結算。

　　第六十三條定點醫藥機構違反本條例第三十二條第二款規定，存在藥品、醫用耗材等采購或者使用數量與醫療保障基金結算賬目不符，且未發現法律法規規定的其他違法情形的，由醫療保障部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。

　　定點醫藥機構違反本條例第三十二條第二款規定，將應當由醫療保障基金支付的費用要求參保人員負擔的，由醫療保障部門責令改正，可以并處警告；情節嚴重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。

　　第六十四條醫療保障等部門、醫療保障經辦機構及其工作人員違反本條例規定，未依法履行相關管理、經辦職責，由其所在單位或者上級主管部門責令改正；玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第六十五條醫療保障等部門在查處醫療保障違法行為過程中，發現違法行為涉嫌構成犯罪的，按照規定向公安機關移送。構成違反治安管理行為的，公安機關應當依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第八章附則

　　第六十六條本條例自2025年3月1日起施行。