國家醫(yī)療保障局

國家醫(yī)療保障局辦公室關于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
為進一步提升醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構發(fā)展的作用，確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組全面覆蓋，定期向定點醫(yī)藥機構亮醫(yī)�；�金家底、評兩定機構績效、穩(wěn)定醫(yī)療機構預期，促進共享共治，現(xiàn)就做好相關工作通知如下：
一、高度重視醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構工作
醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措，是加強醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店信息互通、改革協(xié)同的重要抓手，是管好用好醫(yī)�；�金，提高醫(yī)保治理能力和水平的重要手段。醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構，有利于提高定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用預期，合理配置資源，增進改革協(xié)同；有利于落實基金支出預算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全；有利于定點醫(yī)藥機構完善內部管理，規(guī)范服務行為，防止由于不合理行為導致基金跑冒滴漏。各級醫(yī)保部門要高度重視，建好數(shù)據(jù)工作組、用好工作機制、發(fā)揮好數(shù)據(jù)賦能作用，以公開促理解、以公開促治理、以公開促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力。
二、明確數(shù)據(jù)工作組構成和職責
（一）人員構成。工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務、醫(yī)保經辦、數(shù)據(jù)管理等相關工作同志，以及定點醫(yī)藥機構代表等組成。其中，定點醫(yī)療機構代表應由醫(yī)療機構推薦產生，主要為醫(yī)療機構院領導、財務、醫(yī)保等業(yè)務處室負責人。原則上每家定點醫(yī)療機構可推薦2人，形成工作組成員庫。醫(yī)保部門從成員庫中抽取工作組成員，人數(shù)不少于8人，原則上三級醫(yī)院不少于2人，二級醫(yī)院不少于3人，一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不少于3人。第三方運維單位人員等不作為數(shù)據(jù)工作組成員。
（二）工作職責。數(shù)據(jù)工作組主要負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機構的意見收集。定期對醫(yī)�；�金收支、基金結算、醫(yī)療機構服務質量和效率數(shù)據(jù)等進行分析，形成數(shù)據(jù)分析簡報，組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構溝通數(shù)據(jù)分析結果，同時收集醫(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)�；�金結算、支付方式改革等方面的意見建議。
三、向醫(yī)療機構公布醫(yī)保數(shù)據(jù)的內容
數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)內所有定點醫(yī)療機構“亮家底”。數(shù)據(jù)內容包括醫(yī)�；�金收支情況、預算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結算清算進度等（見附件）。數(shù)據(jù)工作組要根據(jù)國家統(tǒng)一要求，按月公布數(shù)據(jù)，暫時不具備條件的可按季度公布。鼓勵地方在國家統(tǒng)一要求的基礎上，根據(jù)醫(yī)療機構需求，細化數(shù)據(jù)指標，加強對醫(yī)�；�金、醫(yī)療機構行為相關數(shù)據(jù)的公布。
四、工作要求
（一）完善工作機制。省級醫(yī)保部門按規(guī)定公開本�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保基金收支數(shù)據(jù)，指導統(tǒng)籌地區(qū)建好用好數(shù)據(jù)工作組，完善工作機制、議事規(guī)則、工作內容。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要按要求建立完善數(shù)據(jù)工作組，做好數(shù)據(jù)公布工作。數(shù)據(jù)僅作為內部工作使用，嚴格管理知悉范圍，未經允許不得公開或通過微信、上網等方式傳播。自行公開造成嚴重后果的，應承擔相應責任。
（二）狠抓工作落實。各統(tǒng)籌地區(qū)應于2025年3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)，之后按要求定期做好相關工作。統(tǒng)籌地區(qū)在信息化水平、管理能力允許的情況下，可適度提高公布頻次。
（三）加強信息化支撐。切實做好國家醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊落地應用，發(fā)揮全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺優(yōu)勢，完善查詢統(tǒng)計功能，逐步實現(xiàn)醫(yī)保部門實時動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)療機構及時獲取分組結果。省級醫(yī)保部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)支撐，積極開展醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設，為數(shù)據(jù)共享提供信息化支撐。各級數(shù)據(jù)管理部門按需求及時提供數(shù)據(jù)服務。
聯(lián)系人：王從從
電話：01089061263

附件：醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組數(shù)據(jù)底稿


國家醫(yī)療保障局辦公室

2025年1月20日