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關于印發三級中醫醫院評審專家手冊（2012年版）的通知

國中醫藥醫政醫管便函〔2012〕98號


各省、自治區、直轄市衛生廳局中醫處，中醫藥管理局醫政處：
為保證三級中醫醫院評審工作的順利進行，我局組織專家制定了《三級中醫醫院評審專家手冊（2012年版）》（以下簡稱《專家手冊（2012年版）》）。現予印發，供在開展三級中醫醫院評審工作中使用。
《專家手冊（2012年版）》電子版可在國家中醫藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯系我局醫政司。
聯系人：國家中醫藥管理局醫政司醫療管理處 邴媛媛 楊榮臣　　聯系電話：010—59957687 59957683
傳　　真：010—59957684　　
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

附件：三級中醫醫院評審專家手冊（2012年版）



附件（三級中醫醫院評審專家手冊）.doc 7946902a9f992d6e3faf50a0d4d58bd3.doc (3.30 MB)



二○一二年六月十二日





三級中醫醫院評審
專 家 手 冊
（2012年版）



國家中醫藥管理局醫政司

二○一二年六月


目 錄

三級中醫醫院評審專家組工作職責和要求……………………1
評審專家組組成及任務分工……………………………………2
評審專家組預備會………………………………………………3
評審工作預備會…………………………………………………4
評審專家組工作會………………………………………………6
評審工作反饋會…………………………………………………7
評審工作日程安排………………………………………………8
三級中醫醫院評審工作報告提綱……………………………10
三級中醫醫院評審分數匯總表（中醫藥服務功能）………11
三級中醫醫院評審分數匯總合計表（中醫藥服務功能）……14
三級中醫醫院評審分數匯總表（綜合服務功能）……………15
三級中醫醫院評審分數匯總合計表（綜合服務功能）………23
三級中醫醫院評審核心指標檢查記錄表………………………24
三級中醫醫院評審檢查記錄表…………………………………29
第一部分中醫藥服務功能…………………………………29
三級中醫醫院評審檢查記錄表………………………………139
第二部分綜合服務功能…………………………………139
臨床類別醫師考核試題………………………………………199


三級中醫醫院評審專家組工作職責和要求

一、評審專家組組長職責
（一）負責培訓本評審組的成員并答疑。
（二）負責撰寫評審報告或指定專家組成員撰寫，并按時提交省級中醫藥管理部門組建或指定的評審組織。
（三）向評審組織反饋評審工作中存在的問題。
二、評審專家組成員職責
（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任務。
（二）按照三級中醫醫院評審標準、細則及專家手冊要求，認真開展評審。
（三） 按照評審日程，按時報到和撤離，中途不得離開評審現場。
三、評審專家組要求
（一）熟悉《三級中醫醫院評審專家手冊》及相關文件；了解評審工作內容和意義；掌握基本方法和工作流程。
（二）應在評審工作開始前1天到達被評審醫院所在地。
（三）召開預備會議，落實評審各項工作和材料準備。
（四）遵守評審紀律，做到實事求是，不走過場，不亂表態。
（五）著正裝，佩帶相應證件。準備手提電腦。
（六）不接受超標準食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。
（七）未經允許，不得向外界泄露評審情況。
（八）使用統一格式和內容的《三級中醫醫院評審專家手冊》。

評審專家組組成及任務分工
專家來源 專業組 人數 任務分工
外省 管理 2 “中醫藥服務功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
臨床科室組 2 “中醫藥服務功能”部分的第三章
重點專科組 2 “中醫藥服務功能”部分的第四章
藥事組 2 “中醫藥服務功能”部分的第五章和“綜合服務功能”部分的第四章
護理組 2 “中醫藥服務功能”部分的第六章和“綜合服務功能”部分的第五章
本省 管理組 2 “綜合服務功能”部分的第一章、第二章、第六章
醫療組 2 “綜合服務功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他專業組 檢驗輸血 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（三）”
醫院感染 1 “綜合服務功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”
合計 18




評審專家組預備會

一、目的
評審專家組培訓、分組、分工，互相熟悉，學習評審標準。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、醫院方面參與者
無。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、時間
各評審專家組成員報到后。
六、內容
（一）由評審專家組組長對評審專家組成員進行培訓，學習《三級中醫醫院評審專家手冊》，熟悉評審指標和評審方法。
（二）進行評審工作的任務分解，根據承擔的任務分發評審的相關記錄表。
（三）評審專家組成員明確各自的任務，熟悉承擔任務的指標和檢查方法，了解相關記錄表填寫的要求。

評審工作預備會

一、目的
介紹評審組成員和醫院領導人，并對評審方式、方法和主要內容作闡述。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
（一）醫院領導。
（二）負責協調檢查日程的醫院工作人員。
（三）醫院指派的其他人員。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、內容
（一）介紹評審組全體成員。
（二）介紹醫院領導組成員。
（三）評審人員介紹評審日程安排方面的問題和主要活動。
（四）說明評審的標準及相關問題，介紹評審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。
（五）確定評審日程。了解被評審醫院的準備情況，評審需要查閱的文件、資料是否準備好。
（六）確定食宿、乘車等有關安排，在保證評審工作正常進行的基礎上，盡量節省時間、開支。
（七）確定離開當地的時間。
六、相關的準備
（一）準備會議室。
（二）通知醫院接待人員，使評審組成員直達會議室。
（三）與會人員人手一份評審日程安排。
（四）確定陪同的領導和相關人員。
（五）安排用餐。
（六）將評審日程安排通知相關人員。
（七）評審組成員佩戴身份牌。














評審專家組工作會

一、目的
評審專家溝通、匯總評審工作情況。
二、場所
醫院協助安排合適的地方。
三、參加人員
評審組全體成員。
四、時間
通常安排在檢查結束后。
五、內容
（一）各小組根據評審標準及細則，填寫完善檢查記錄表及打分匯總表等。
（二）匯總評審情況，歸納發現的亮點與問題。
（三）討論評審報告框架和主要內容。








評審工作反饋會

一、目的
由評審專家組按照專家分組向醫院反饋評審工作總體情況，提出持續改進的意見和建議。
二、場所
醫院自行安排院內合適的地方。
三、醫院方面參與者
醫院院領導、職能部門負責人、科主任或全院職工。
四、評審組方面
評審組全體成員。
五、會議內容
（一）專家組反饋醫院評審的總體情況，包括亮點與存在的問題，改進意見及建議。不反饋評審建議結論、評審分數及核心指標檢查結果。
（二）醫院院長發表意見。

評審工作日程安排

第一天
一、上午（在會議室召開匯報會）
（準備好記錄本，由組長指定一名評審專家組成員負責記錄）
（一）8：30分評審匯報會準時開始。
（二）由評審專家組組長宣布：XX中醫醫院評審工作開始，介紹參加這次評審專家組成員。
（三）由評審組專家組組長介紹此次評審專家組工作基本要求。宣布評審工作紀律：
基本要求：為了保證評審工作的客觀性、科學性、公平性、公正性和有效性，醫院要實事求是，不得弄虛作假。一經發現，將通報批評。
工作紀律：由于時間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評估無關的活動，以保證有足夠的評審時間。每家醫院評審時間為2天，不得提前結束評審。中午盡量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被評審醫院領導介紹評審情況報告（15分鐘）。
（五） 8:45-12:00 實地評審開始，評審專家組分組進行實地評審。
二、下午
（六）13:30-18:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。





第二天
一、上午
8：30-12:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
二、下午
（一） 13:30-16:00 評審專家組分組繼續進行實地評審。
（二） 16:00-17:30 召開評審專家組會議，匯總分析實地評審情況。
（三） 17:30-18:30 召開評審工作反饋會議。



三級中醫醫院評審工作報告提綱

一、評審工作基本情況
包括評審時間、被評審醫院名稱、評審專家組組成等。
二、工作成效
主要是在評審中發現的典型和亮點。
三、存在的主要問題
主要是針對評審標準在評審中發現的主要問題。
四、意見和建議
五、其他
評審建議結論、評審分數、報告撰寫時間、評審專家組組長和成員簽字。











三級中醫醫院評審分數匯總表（中醫藥服務功能）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、 發揮中醫藥特色優勢的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 計
二、 隊伍建設（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 計
三、臨床科室建設（165分） 3.1.1 7 3.5.1 4
★3.1.2 10 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 4 3.7 9
3.3.2 4 3.8 8
3.3.3 4 3.9.1 10
3.3.4 4 ★3.9.2 4
3.3.5 4 3.9.3 4
3.4.1 3 3.9.4 2
3.4.2 7 3.10.1 5
3.4.3 3 ★3.10.2 7
3.4.4 2 3.10.3 3
小 計
四、重點專科建設(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 計
五、中藥藥事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 計
六、中醫護理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小計
七、文化建設（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 計
八、“治未病”服務（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小 計

組長簽字： 組員簽字:



檢查時間： 年 月 日


三級中醫醫院評審分數匯總合計表（中醫藥服務功能）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
章數 內 容 應得分 實得分
第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施 30分
第二章 隊伍建設 95分
第三章 臨床科室建設 165分
第四章 重點專科建設 105分
第五章 中藥藥事管理 80分
第六章 中醫護理 60分
第七章 文化建設 60分
第八章 “治未病”服務 55分
合 計 650分


組長簽字：


組員簽字:



檢查時間： 年 月 日

















三級中醫醫院評審分數匯總表（綜合服務功能）
第一章 基本要求和醫院服務分數匯總表（40分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院設置、功能和任務（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 計
二、醫院服務（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 計
三、應急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 計
四、臨床醫學教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 計
五、科研及其成果推廣（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 計
第一章應得分 40分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


第二章 患者安全分數匯總表（30分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




















第三章 醫療質量分數匯總表（190分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標名稱 指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
一、醫院質量管理組織與制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 計
二、醫療技術管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 計
三、醫技科室質量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 計
四、其他科室質量管理（95分）



四、其他科室質量管理（95分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.2 1
3.4.2.6 1 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.7 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.8 1 3.4.5.6.2 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.2 1 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.5 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.6 3 3.4.6..3.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.6.4 2
3.4.3.2.2 2 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.2 1 3.4.6.8.2 1
小 計
五、病歷（案）質量管理（15）分 3.5.1 2 3.5.3.3 1
3.5.2.1 1 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2 3.5.4.1 0.5
3.5.2.3 1 3.5.4.2 1.5
3.5.3.1 2 3.5.4.3 1
3.5.3.2 1
小 計
第三章應得分 190分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


















第四章 藥事管理分數匯總表（30分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日



















第五章 護理質量管理分數匯總表（30分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日




















第六章 醫院管理分數匯總表（30分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院

指標編號 分值 實際得分 指標編號 分值 實際得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章應得分 30分 實際得分

組長簽字： 組員簽字:


檢查時間： 年 月 日


三級中醫醫院評審分數匯總合計表（綜合服務功能）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
章數 內 容 應得分 實得分
第一章 基本要求和醫院服務 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 醫療質量 190分
第四章 藥事管理 30分
第五章 護理質量管理 30分
第六章 醫院管理 30分
合 計 350分


組長簽字：


組員簽字:






檢查時間： 年 月 日

三級中醫醫院評審核心指標檢查記錄表

省（區、市） 醫院 評審得分： 分
說明： 關于核心指標的判定
核心指標的評分按照評審標準實施細則中“評分細則”的要求進行打分，而核心指標符合要求與否的判定按照評審核心指標的要求進行判定。舉例說明如下：如中醫藥服務功能部分核心指標2.1.1中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例≥60%，按照評分細則進行打分時按照要求“每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。”分值為7分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例≥60%；或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。”
綜合服務功能部分核心指標判定：只有當出現評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說明如下：如指標2.2.1“建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。”只有是“未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。


第一部分“中醫藥服務功能”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、發揮中醫藥特色優勢的措施 1.3.2 科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢相關指標：
[1]有 [2]無
二、隊伍建設 2.1.1 2012年度情況：
執業醫師數(含執業助理醫師) 人
中醫類別執業醫師數(含執業助理醫師) 人
中醫類別執業醫師占執業醫師比例 %
2011年度情況：
執業醫師數(含執業助理醫師) 人
二、隊伍建設 2.1.1 中醫類別執業醫師數(含執業助理醫師) 人
中醫類別執業醫師占執業醫師比例 %
2012年度比2011年度增長百分點： 個
三、臨床科室建設 3.1.2 醫院命名符合規定：[1]是 [2]否
臨床科室名稱是否使用以下命名：
1、神經科（中心） [1]是 [2]否
2、神經內科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、風濕免疫科 （中心）[1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
7、外科二級分科名稱是否符合要求：[1]是 [2]否
3.3.1 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的、完善的中醫診療方案數量 個。
3.9.2 2011年門診總人次 人
2011年非藥物中醫技術治療人次 人
2011年非藥物中醫技術治療人次/門診總人次 %
3.10.2 2011年度情況
門診處方總數 張
中藥飲片、中成藥、醫院制劑處方數 張
中藥飲片處方數 張
中藥飲片、中成藥、醫院制劑處方數/門診處方總數 %
中藥飲片處方數/門診處方總數 %
2010年度情況
門診處方總數 張
中藥飲片處方數 張
中藥飲片處方數/門診處方總數 %
三、臨床科室建設 3.10.2 2011年度比2010年度中藥飲片處方數/門診處方總數增長百分點 個
四、重點專科建設 4.3.1 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定本專科優勢病種和常見病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的、完善的中醫診療方案數量 個。
4.3.3 診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執行中醫診療方案的病歷 份。
五、中藥藥事管理 5.3.1 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。[1]是 [2]否
六、中醫護理 6.1.5 積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。抽查的3個臨床科室，每個科室開展中醫護理技術項目不少于2項。 [1]是 [2]否
七、中醫藥文化建設 7.4.2 門診走廊、候診區、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。
1、門診走廊 [1]是 [2]否
2、候 診 區 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中藥候藥區 [1]是 [2]否
評審該項指標得分： 分
八、“治未病”服務 8.2.1 具有提供“治未病”服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內容應與中醫醫院評審檢查記錄表內容一致。
2.評審專家組對本表內容的真實性負責。
第一部分符合要求的核心指標數量： 個
檢查組長（簽名）： 組員簽名：

第二部分“綜合服務能力”核心指標檢查情況記錄表

指 標 編 號 檢 查 記 錄
一、基本要求和醫院服務 1.1.2 醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。
[1]是 [2]否
1.2.2.1 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全
2.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程
[1]是 [2]否
三、醫療質量 3.4.6.5.1 制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
[1]是 [2]否
四、藥事管理 4.3.1 藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。
[1]是 [2]否
五、護理質量管理 5.4.1 醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。
[1]是 [2]否
六、醫院管理 6.1.2 在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。[1]是 [2]否
6.1.3 由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。 [1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。
[1]是 [2]否
填報要求：
1.本表內容應與中醫醫院評審檢查記錄表內容一致。
2.評審專家組對本表內容的真實性負責。

第二部分符合要求的核心指標數量： 個

檢查組長（簽名）：

組員簽名：









三級中醫醫院評審檢查記錄表



第一部分 中醫藥服務功能（650分）





第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施（30分）

說明：檢查時限問題，如2012年進行評審，評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 發揮中醫藥特色優勢檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.1 醫院確定發展戰略情況 確定( ) 未確定 ( )
醫院制定中長期發展規劃情況 制定（ ）未制定（ ）
發展規劃體現以中醫為主方向 體現（ ）未體現（ ）
能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）
發揮中醫藥特色優勢措施落實情況（抽查2項）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫院未確定發展戰略或未制定中長期發展規劃，或發展規劃未體現以中醫為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發揮中醫藥特色優勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.1 醫院制定年度工作計劃情況 制定（ ）未制定（ ）
年度工作計劃中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施
有（ ）項共（ ）條 無（ ）
提供原始資料 能（ ） 不能（ ） 醫院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2 工作計劃中有發展中醫重點專科、學科和加強中醫人才培養的具體措施和明確的資金投入
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
資金投入：有（ ） 金額（ ） 無（ ） 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.3分）。 3
1.2.3 醫院對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的關鍵問題有系統的調研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。
系統的調研分析 2009年 有（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 無（ ）
針對性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）
措施1 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2 落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4 醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。
定期進行考核分析 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2010年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
2011年 有（ ） 不具體（ ） 無（ ）
未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3

注：中長期發展規劃、年度工作計劃制定情況評估應查閱原始發文等原始資料。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

1.3 發揮中醫藥特色優勢檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.3.1 發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度，
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
實施（ ） 未實施（ ）
未制定發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2 科室綜合考核目標中中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效指標，
有 （ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施 （ ） 科室綜合考核目標中無中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3 實行績效工資管理 實行（ ） 未實行（ ）
考核結果體現在科室分配方案中 體現（ ） 未體現（ ） 未實行績效工資管理，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

1.4 發揮中醫藥特色優勢檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1.4.1 將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。
納入院長目標責任制 納入（ ） 未納入（ ）
納入醫院年度工作計劃 納入（ ） 未納入（ ）
確定對口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）
有相關鼓勵措施 有（ ） 無（ ）
未納入院長目標責任制，扣1分；未納入醫院年度工作計劃，扣1分；無確定的對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣1分。 3
1.4.2 開展中醫對口支援工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展中醫適宜技術推廣工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ）
開展人員交流工作
開展（ ） 工作不到位（ ） 未開展（ ） 未開展中醫對口支援工作，不得分；未開展中醫適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第二章 隊伍建設（95分）
2.1 隊伍建設檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★2.1.1 中醫類別執業醫師數（含執業助理醫師）（ ）人
執業醫師總數（ ）人
中醫類別執業醫師數/執業醫師總數（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 7
2.1.2 中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。未達標，招聘非中醫類別執業醫師
2009年 是（ ） 否（ ）
2010年 是（ ） 否（ ）
2011年 是（ ） 否（ ） 中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，但招聘非中醫類別執業醫師，不得分。 4
2.1.3 中藥專業技術人員數（ ）人
藥學專業技術人員數（ ）人
中藥專業技術人員數/藥學專業技術人員數（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.4 護理人員總數（ ）人
護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）人數（ ）人
護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）人數/護理人員總數（ ）% 每低于標準（70%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.5 臨床科室總數（口腔科、麻醉科除外）（ ）個
中醫類別執業醫師/執業醫師總人數比例≥60% 同時符合科室建設與管理指南的相關要求
符合要求的臨床科室 （ ）個
不符合要求的臨床科室 （ ）個 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6 醫院領導班子總人數（ ）人，
其中中醫藥專業技術人員數（ ）人，
中醫藥專業技術人員占醫院領導班子總人數比例為（ ）% 每低于標準（60%）10個百分點，扣1分。 3
2.1.7 院長是否經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。 是( ) 否( )
醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人
共（ ）人
經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓（ ）人
未經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓（ ）人
科主任共（ ）人
經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓（ ）人
未經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓（ ）人 院長未經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓,扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8 部門
名稱 正、副職
負責人總人數 其中中醫藥
人員數 管理人員中中醫藥人員比例（％） 每低于標準（60%）5個百分點，扣1分。 4
醫務
護理

科研
教學
合計
2.1.9 臨床科室負責人總數（ ）人
臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格人數（ ）人
臨床科室負責人系統接受中醫藥專業培訓兩年以上人數（ ）人
臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格人數+臨床科室負責人接受中醫藥專業培訓兩年以上人數/臨床科室負責人總數（ ）% 每低于標準（60%）1個百分點，扣1分。 5
2.1.10 臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。
臨床科室（口腔科、麻醉科除外） 共（ ）個，
科室負責人符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個
科主任符合要求的科室（ ）個 不符合要求（ ）個 臨床科室負責人中應有具備高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。 4
注：
1.對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現場抽查部分值班人員的執業醫師資格證，以驗證其材料的真實性。
2.低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫類別執業醫師占執業醫師比例要求≥60%，評分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫院實際檢查結果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）
3.指標2.1.3.中藥人員也包括畢業于中藥專業，但職稱為西藥的人員。
4.指標2.1.4．護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓是指畢業于中醫藥院校或中醫護理專業；或畢業于西醫藥院校，進院三年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時。計算方法為：分子為畢業于中醫藥院校或中醫護理專業的人數+畢業于西醫藥院校，進院三年內接受中醫藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數，分母為護理人員總數。
5.指標2.1.6.醫院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫藥專業技術人員指中醫類別執業醫師或經過學習培訓取得中醫、中西醫結合、中藥專業學歷或學位的人員。
6.指標2.1.7.檢查時，不再進行訪談，查閱相關證明材料即可，對于科主任的中醫藥政策和管理知識的系統培訓，院內組織的培訓也可。
7.指標2.1.10.經過西學中培訓是指臨床類別執業醫師經過2年以上中醫藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.2 隊伍建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.2.1 制定中醫藥人員隊伍建設規劃 制定（ ）未制定（ ）
醫院中長期規劃中有相關內容 有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 無人員隊伍建設規劃或醫院中長期規劃中無相關內容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
2.2.2 年度工作計劃中有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的相關措施，有（ ） 無（ ）
措施
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 5
2.2.3 重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制
有（ ） 無（ ）
實施（ ） 未實施（ ） 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 3
2.2.4 制定師承教育計劃和具體措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

2.3 隊伍建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
2.3.1 開展醫師定期考核工作。
開展（ ） 未開展（ ）

業務水平測評以中醫內容為主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；業務水平測評不以中醫內容為主，扣4分。 6
2.3.2 開展中醫住院醫師規范化培訓。 開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名住院醫師的培訓檔案
姓名1（ ）培訓情況
姓名2（ ）培訓情況
姓名3（ ）培訓情況 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 4
2.3.3 開展中醫藥專業技術人員“三基”培訓
開展（ ） 未開展（ ）
抽查3名中醫藥專業技術人員的培訓檔案
姓名1（ ）培訓情況
姓名2（ ）培訓情況
姓名3（ ）培訓情況 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目( )項
中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。
中醫藥專業技術人員總數（ ）人
參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的（ ）人
參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的人數/中醫藥專業技術人員總數（ ）% 每年承擔省級以上中醫藥繼續教育項目＜5項，每少一項扣1分；中醫藥專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5 開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。
開展（ ） 未開展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
現場考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
見附表2.3.5《非中醫類別執業醫師考核記錄表》 未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現場考核5名非中醫類別醫師，不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 中醫藥專業技術人員的個人技術考評檔案
建立（ ） 未建立（ ）
技術考評檔案記錄情況
姓名1 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ）
姓名2 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ）
姓名3 考評中醫藥內容 有（ ） 無（ ） 未建立個人技術考評檔案或考評無中醫藥內容，每人扣2分。 5

注：2.3.5：現場考核時從本手冊后所附的《臨床類別醫師考核試題》中抽取題目，對5名非中醫類別醫師進行考核，考核情況請記錄在《附表2.3.5非中醫類別執業醫師考核記錄表》中。
序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄
考核結果
1 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）

附表2.3.5 非中醫類別執業醫師考核記錄表

序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 考核結果
1 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 科室：
姓名：
職稱： 中醫藥基本知識與技能掌握情況。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）

專家簽名______________ 檢查時間： 年 月 日


第三章 臨床科室建設(165分)
說明：
1.對3.1.1進行檢查時，要求設置的14個一級臨床科室必須獨立設置，如醫院不得將針灸科和推拿科合并設置，應獨立設置針灸科和推拿科。如兩個中醫科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫門診、專家門診、名中醫工作室不扣分。
2.檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機抽取，不得由醫院提供（下同）。
3.對3.2進行檢查評估時，從國家中醫藥管理局印發科室建設與管理指南的內科系統臨床科室和其他科室各抽1個（不含已抽取確定為檢查對象的重點專科）和急診科進行檢查，共3個科室。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
4.對3.3.1—3.3.4和3.4項進行檢查評估時，檢查2個臨床科室（為對3.2進行檢查時抽取的1個內科系統臨床科室和1個其他科室）。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。
5.對3.3.5進行檢查時，由專家在全院手術病歷中隨機抽查。
6.對3.9.3進行檢查評估時，由醫院提供開設病房的臨床科室名單和設立病區中醫綜合治療室的科室名單及相關證明材料，并從設立病區中醫綜合治療室的科室中隨機抽取3個科室的病區（每個科室選擇1個病區）實地考查，進行驗證，。
7.醫療機構中藥制劑是指經藥監部門批準的醫療機構中藥制劑。
8.處方情況評價方法：查看評審前一年度報表，并抽查評審當月某天的處方。如該天處方比例遠低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進一步核實。中成藥和西藥在一張處方中的按中藥處方計算，計算時應分別計入中藥處方數和處方總數。
89.在對臨床科室進行檢查時，備選科室不包括預“治未病”科（中心）和重癥醫學科。
910.抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。









3.1.1 臨床科室建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
項目 科室名稱 設置情況 項目 科室名稱 設置情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
臨
床
科
室 急診科 有（ ）無（ ） 臨
床
科
室 皮膚科 有（ ）無（ ） 臨床科室≥14個（至少設置內科、外科、婦（產）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫技科室≥7個(藥學部、醫學檢驗科、醫學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養科和相應的臨床功能檢查室)。每少1個科室，不得分。 7
內 科 有（ ）無（ ） 眼 科 有（ ）無（ ）
外 科 有（ ）無（ ） 推拿科 有（ ）無（ ）
婦產科 有（ ）無（ ） 耳鼻喉科 有（ ）無（ ）
兒 科 有（ ）無（ ） 感染疾病科 有（ ）無（ ）
針灸科 有（ ）無（ ） 麻醉科 有（ ）無（ ）
骨傷科 有（ ）無（ ） 其他（請注明）
肛腸科 有（ ）無（ ）
醫
技
科
室 藥學部 有（ ）無（ ） 醫
技
科
室 病理科 有（ ）無（ ）
醫學檢驗科 有（ ）無（ ） 輸血科 有（ ）無（ ）
醫學影像科 有（ ）無（ ） 營養科 有（ ）無（ ）
手術室 有（ ）無（ ） 臨床功能檢查室
注：對3.1.1進行檢查時，要求設置的14個一級臨床科室必須獨立設置，如醫院不得將針灸科和推拿科合并設置，應獨立設置針灸科和推拿科。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.1.2 - 3.1.3 臨床科室建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
項目 名稱 是否規范 名稱 是否規范 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★
3.1.2醫院名稱 是（ ）否（ ） 醫院名稱不規范，扣5分 10
★
3.1.2
臨
床
科
室
名
稱 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 科室名稱不規范，每1科室扣4分。
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
3.1.3醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。 不符合要求不得分 3
注： （一）中醫醫院命名應符合《醫療機構管理條例》及其實施細則的相關規定。
（二）臨床科室命名可采用以下方式：1．以《醫療機構診療科目名錄》中中醫專業命名，如內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、眼科、耳咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復科、急診科、預防保健科或“治未病”科等。2．以中醫臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等。3．以疾病、癥狀名稱命名，如中風病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創傷科、咳嗽科等。
（三）中醫醫院臨床科室名稱不得含有“中醫”、“中西醫結合”、“西醫”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫”“祖傳”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。臨床科室名稱不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。
（四）以“中心”、“國醫堂”等作為臨床科室名稱的，應具有一定的規模和社會影響，并應由省級中醫藥管理部門核準。
（五）3.1.3.按照文件匯編中“國家中醫藥管理局辦公室關于清理“全國示范中醫醫院”等稱號的通知”要求進行檢查。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 門診、病房、急診設置與設施每個區域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學術帶頭人或學科帶頭人符合相關要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學術繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應開展中醫特色服務項目數（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表1》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫師的專科繼續教育情況，查閱相關材料并見3.3.2《臨床科室中醫類別執業醫師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每個科室應開展中醫特色服務項目數的要求參見《中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求》（附后）。當證明材料不能證明是否開展了特色服務項目時，專家應從醫院提供的名單中隨機抽查2—3項進行驗證。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日








中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求

一、婦科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如中藥外敷、灌腸、熏洗、針灸、推拿、局部用藥、耳穴、刮痧、穴位貼敷、拔罐、中藥超聲導入、音療、熏蒸、穴位注射、砭石、鉤活術、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
二、兒科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如霧化吸入、針灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位貼敷、耳壓、熏洗、外敷、中藥灌腸、平衡針、淺針、熱敏灸、雷火灸等。
三、皮膚科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如濕敷、清創、藥膜、穴位貼敷、面膜、拔罐、針灸、熏洗、鉤活術、蜂療、火針、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、放血、薰藥、鮮藥外治、臨方調配等。
四、眼科：至少應開展15項中醫特色服務項目，如點眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、鉤割法、熨烙法、眼部注射法、針灸、耳壓、離子導入、穴位貼敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少應開展17項中醫特色服務項目，如清創、吹藥、中藥滴劑、中藥灌洗、中藥含漱、中藥離子導入、中藥外敷、中藥霧化吸入、針灸、放血、穴位注射、穴位貼敷、耳壓、烙治、割治、啄治、按摩導引、鉤活術、平衡針、穴位埋線、淺針、火針、蜂療、雷火灸等。
六、腫瘤科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、注射，針灸，穴位埋線，康復養生等。
七、骨傷科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如中醫手法整復骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復、針刀、鈹針、帶刃針、鉤活術、松解疏通術、理療等。
八、肛腸科：至少應開展10項中醫特色服務項目，如針灸、中藥熏洗、敷藥、塞藥、中藥灌腸、結扎、枯痔、藥物注射、切開、掛線、挑治、穴位注射和鉤活術、熱敏灸、火針、穴位埋線等。
九、針灸科：至少應開展9項中醫特色服務項目，如針法(包括毫針、三棱針、皮膚針等)，灸法，耳針、頭皮針、腕踝針、拔火罐法(包括留罐、閃罐、走罐等)，及電針、腧穴藥物貼敷、腧穴藥物注射、平衡針、腹針、芒針、火針、淺針、皮內針、金針、鈹針、針刀、微針療法、熱敏灸、雷火灸、穴位埋線、蜂療、割治等。
十、推拿科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如推拿手法、膏摩、中藥、穴位敷貼、濕熱敷、理療、練功、中藥熏洗、拔罐、針灸、刮痧、穴位注射、浮針、淺針、穴位埋線、鈹針、滯針、鋒鉤針、針刀等。
十一、急診科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、擦浴、刮痧、拔罐、頭針、平衡針等。
十二、肺病科：至少應8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、針刺、灸療、拔罐、熏蒸、中藥泡洗、中藥超聲導入、穴位貼敷等。
十三、脾胃病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、穴位貼敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋線、平衡針、火針、腹針、熱敏灸、雷火灸等。
十四、腦病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥內服、外治、穴位注射，針灸、火罐、理療、中藥外治療法、養生康復等。
十五、心血管病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如針灸、拔罐、中藥熏洗、中藥灌腸、養生保健。
十六、血液病科：至少應開展4項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、理療和中藥外治療法等。
十七、腎病科：至少應開展6項中醫特色服務項目，如針灸、穴位貼敷、中藥熏洗、中藥腸道灌洗、中藥離子導入、穴位注射等。
十八、內分泌病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如針灸、耳穴埋豆、貼敷、推拿、足底按壓、穴位注射、藥浴、理療等。
十九、風濕病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥熏洗、濕敷、貼敷、針灸、理療等。
二十、老年病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥外敷、中藥灌腸、針灸、耳穴治療、足浴、穴位貼敷、臍療、拔罐、穴位注射、穴位埋線、砭石等。
二十一、神志病科：至少應開展8項中醫特色服務項目，如中藥治療、針灸、點穴、按摩、貼敷、足浴、氣功和太極拳等。
二十二、肝病科：至少應開展5項中醫特色服務項目，如中藥灌腸、熏洗、穴位貼敷、針灸、推拿等。
二十三、外科：至少應開展18項中醫特色服務項目，如貼敷、箍圍、切開、引流（藥捻、擴創、導管等）、結扎、墊棉、熏洗、溻漬、灌注、灌腸、掛線、拖線、蠶食、纏縛、涂擦、針灸、耳穴、穴位貼敷及外用中藥臨方調配等。
二十四、感染性疾病科：至少應開展7項中醫特色服務項目，如針灸、火罐、穴位貼敷、刮痧、穴位注射、霧化吸入、臍療等。


附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標3.2.4 上級醫師指導下級醫師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫內容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.2 臨床科室建設檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 門診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急診設置、設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 門診、病房、急診設置與設施每個區域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學術帶頭人或學科帶頭人符合相關要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學術繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應開展中醫特色服務項目數（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫師的專科繼續教育情況，查閱相關材料并見3.3.2《臨床科室中醫類別執業醫師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每個科室應開展中醫特色服務項目數的要求參見《中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求》（附后）。當證明材料不能證明是否開展了特色服務項目時，專家應從醫院提供的名單中隨機抽查2—3項進行驗證。



專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標3.2.4 上級醫師指導下級醫師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫內容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日
3.3 臨床科室建設檢查記錄表（急診科）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.2.1 急診醫療區的設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急診支持區的設施與相關要求符合情況
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急診醫療區、支持區設置與設施每個區域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每個區域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 學術帶頭人或學科帶頭人符合相關要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
學術繼承人 符合（ ）不符合（ ）
護士長 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 應開展中醫特色服務項目數（ ）種，實際開展（ ）種 開展中醫特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分；對下級醫師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5 詳見附表3.2.4-3.2.5《臨床科室病歷檢查操作表》 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫內容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三級醫師的專科繼續教育情況，查閱相關材料并見3.3.2《臨床科室中醫類別執業醫師訪談記錄表》。 未按要求開展繼續教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每個科室應開展中醫特色服務項目數的要求參見《中醫醫院各科室應開展中醫特色服務項目要求》（附后）。當證明材料不能證明是否開展了特色服務項目時，專家應從醫院提供的名單中隨機抽查2—3項進行驗證。




專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 臨床科室病歷檢查操作表（急診科）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標3.2.4 上級醫師指導下級醫師（講解記錄及缺陷糾正）
序號 科室 病歷號 辨證分析 治法處方講解 用藥講解 診療缺陷
1 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
2 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
3 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
4 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
5 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
指標3.2.5 開展病例討論
科室 病歷號 討論記錄 中醫內容 備注
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）
有（ ） 無（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.3 臨床科室建設檢查記錄表（診療方案及應用）
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★3.3.1
常見病及中醫優勢病種中醫診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無中醫診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 4
中醫診療方案執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，并體現本科臨床實際和特色
名稱1執行（ ） 未執行（ ） 體現（ ） 未體現（ ）
名稱2執行（ ） 未執行（ ）體現（ ） 未體現（ ）
名稱3執行（ ） 未執行（ ）體現（ ） 未體現（ ） 未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣1分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室中醫醫師訪談記錄表》 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.3 執行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執行（）部分執行（）未執行（）
病歷號2（ ）執行（）部分執行（）未執行（）
病歷號3（ ）執行（）部分執行（）未執行（） 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.4 中醫優勢病種年度療效分析、總結及評估情況 未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，酌情扣分。 4
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優 化（ ）未優化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優 化（ ）未優化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優 化（ ）未優化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。 方案名稱：
1.
2.
3. 未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分； 4
手術病例中應用 見附表3.3.5手術病歷檢查記錄表
注：1.指標3.3和3.4.，如果抽查到的科室為國家中醫藥管理局印發的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫藥局對診療方案制定的要求和思路。
2.中醫診療方案優化是指對診療方案進行更新和修訂。
3.選擇運行病歷3份，檢查診療方案執行情況。
4.手術科室圍手術期中醫診療方案可與常見病及中醫優勢病種中醫診療方案統一為一個，也可單獨制定。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室中醫類別執業醫師訪談記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結論
1 姓名：

職務：科室負責人
職稱：主任（副主任）醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.3 臨床科室建設檢查記錄表（診療方案及應用）
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★3.3.1
常見病及中醫優勢病種中醫診療方案
名稱1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名稱3（ ） 要素完善（ ） 不全（ ） 無制定中醫診療方案，不得分；每少一個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 4
中醫診療方案執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，并體現本科臨床實際和特色
名稱1執行（ ） 未執行（ ） 體現（ ） 未體現（ ）
名稱2執行（ ） 未執行（ ）體現（ ） 未體現（ ）
名稱3執行（ ） 未執行（ ）體現（ ） 未體現（ ） 未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣1分；未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。
3.3.2 訪談記錄詳見附表3.3.2《臨床科室中醫醫師訪談記錄表》 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.3 執行本科診療方案情況
病歷號1（ ）執行（）部分執行（）未執行（）
病歷號2（ ）執行（）部分執行（）未執行（）
病歷號3（ ）執行（）部分執行（）未執行（） 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（每份病歷最少扣 0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.4 中醫優勢病種年度療效分析、總結及評估情況 未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分;總結、分析、評估不到位，酌情扣分；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，酌情扣分。 4
病種1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優化（ ）未優化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
病種2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優化（ ）未優化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
病種3 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 優化（ ）未優化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。 方案名稱：
1.
2.
3. 未制定圍手術期中醫診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分； 4
手術病例中應用 見附表3.3.5手術病歷檢查記錄表
注：1.指標3.3和3.4.如果抽查到的科室為國家中醫藥管理局印發的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫藥局對診療方案制定的要求和思路。
2.中醫診療方案優化是指對診療方案進行更新和修訂。
3.選擇運行病歷3份，檢查診療方案執行情況。
4. 手術科室圍手術期中醫診療方案可與常見病及中醫優勢病種中醫診療方案統一為一個，也可單獨制定。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.2 臨床科室中醫類別執業醫師訪談記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結論
1 姓名：

職務：科室負責人
職稱：主任（副主任）醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
2 姓名：

職稱：主治醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）
3 姓名：

職稱：住院醫師 抽查一個優勢病種的中醫診療方案的掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
專科繼續教育情況(指標3.2.6) 達 標（ ）
未達標（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.3.5 手術病歷檢查表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
序號 病歷號 姓 名 病名/手術名稱 采用執行圍手術期中醫診療方案 備注
1 是（ ）否（ ）
2 是（ ）否（ ）
3 是（ ）否（ ）
4 是（ ）否（ ）
5 是（ ）否（ ）
6 是（ ）否（ ）
7 是（ ）否（ ）
8 是（ ）否（ ）
9 是（ ）否（ ）
10 是（ ）否（ ）
合計 執行應用的病歷數 未用執行的病歷數

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.4 臨床科室中醫臨床路徑實施情況檢查表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.4.1 實施臨床路徑名稱：
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室常見病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。 3
3.4.2 科室負責人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治醫師： 掌握（ ）不全面（ ）
住院醫師： 掌握（ ）不全面（ ） 科室負責人未掌握本科常見病臨床路徑實施方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病歷號1
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3
路徑表單：有（ ），無（ ） 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。 3
病歷號1
方案執行：是（ ），否（ ）
病歷號2
方案執行：是（ ），否（ ）
病歷號3
方案執行：是（ ），否（ ）
3.4.4 臨床路徑分析：有（ ），無（ ）
改進路徑標準：有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.4 臨床科室中醫臨床路徑實施情況檢查表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.4.1 實施臨床路徑名稱：
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室常見病種中醫臨床路徑實施方案，不得分。 3
3.4.2 科室負責人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治醫師： 掌握（ ）不全面（ ）
住院醫師： 掌握（ ）不全面（ ） 科室負責人未掌握本科常見病臨床路徑實施方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病歷號1
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號2
路徑表單：有（ ），無（ ）
病歷號3
路徑表單：有（ ），無（ ） 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。

3
病歷號1
方案執行：是（ ），否（ ）
病歷號2
方案執行：是（ ），否（ ）
病歷號3
方案執行：是（ ），否（ ）
3.4.4 臨床路徑分析：有（ ），無（ ）
改進路徑標準：有（ ），無（ ） 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.5 臨床科室建設檢查記錄表
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.5.1 詳見附表3.5-3.6《臨床科室病歷檢查操作表》
四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.2 首次病程記錄體現理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.3 病程記錄體現理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4 中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 3
3.5.5 詳見附表3.5.5《門診中藥飲片處方檢查記錄表》 處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.5分。 3
3.5.6
詳見附表3.5.6《電子病歷檢查記錄表》 未實施中醫電子病歷，不得分；電子病歷系統不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。 4
注：3.5.6.電子病歷檢查時，如是計算機打印的文檔，不算是電子病歷。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.5—3.6 臨床科室病歷檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
序號 科室 病歷號 指標3.5.1 指標3.5.2 指標3.5.3 指標3.5.4 指標3.6.1
入院記錄
四診資料 首次病程
理法方藥 病程記錄
體現理法方藥 中醫方藥
記錄格式 辨證使用
中成藥(含注射劑)
1 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
2 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
3 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
4 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
5 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
6 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
7 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
8 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
9 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）
10 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 無（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.5.5 門診中藥飲片處方檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
序號 患者姓名 指標3.5.5（0.2分／張）
處方格式、書寫 扣分原因 序號 患者姓名 指標3.5.5（0.2分／張）
處方格式、書寫 扣分原因
1 符合（ ）不符合（ ） 11 符合（ ）不符合（ ）
2 符合（ ）不符合（ ） 12 符合（ ）不符合（ ）
3 符合（ ）不符合（ ） 13 符合（ ）不符合（ ）
4 符合（ ）不符合（ ） 14 符合（ ）不符合（ ）
5 符合（ ）不符合（ ） 15 符合（ ）不符合（ ）
6 符合（ ）不符合（ ） 16 符合（ ）不符合（ ）
7 符合（ ）不符合（ ） 17 符合（ ）不符合（ ）
8 符合（ ）不符合（ ） 18 符合（ ）不符合（ ）
9 符合（ ）不符合（ ） 19 符合（ ）不符合（ ）
10 符合（ ）不符合（ ） 20 符合（ ）不符合（ ）
注：對照《中藥處方格式及書寫規范》進行檢查，發現一處不符合要求，每張處方即扣0.2分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.5.6 電子病歷檢查記錄表
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
序號 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1 實施電子病歷：是（ ） 否（ ）
電子病歷管理部門：有（ ） 無（ ）
配備專職人員：是（ ） 否（ ） 未實施中醫電子病歷，不得分；無電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分； 5
2 電子病歷系統符合《關于轉發電子病歷系統功能規范（試行）的通知》相關要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。
3 電子病歷內容符合要求
電子病歷1：符合（ ） 不符合（ ）
電子病歷2：符合（ ） 不符合（ ）
電子病歷3：符合（ ） 不符合（ ） 電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。

注：實地考察并抽查3份住院電子病歷。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.6 臨床科室建設檢查記錄表
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.6.1 辨證使用中成藥詳見附表3.5—3.6《臨床科室病歷檢查操作表》 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2 門診用藥配伍、聯合用藥
合理（ ）張 不合理（ ）張
詳見附表3.6.2—3.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》 無病名診斷、證候診斷，有不合理用藥（不合理配伍，不符合聯合用藥原則），每張處方（每份病歷）扣0.2分。 4
3.6.3 門診中成藥用法用量
正確（ ）張 不正確（ ）張
詳見附表3.6.2—3.6.3《門診中成藥處方檢查記錄表》 用法、劑量錯誤，每張處方（每份病歷）扣0.1分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 門診中成藥處方檢查記錄表
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
序號 患者姓名 指標3.6.2
（0.2分／張） 指標3.6.3（0.1分／張） 序號 患者姓名 指標3.6.2
（0.2分／張） 指標3.6.3（0.1分／張）
用藥配伍 聯合用藥 藥物用法用量 用藥配伍 聯合用藥 藥物用法用量
1 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 11 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
2 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 12 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
3 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 13 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
4 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 14 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
5 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 15 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
6 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 16 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
7 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 17 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
8 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 18 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
9 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 19 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）
10 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ） 20 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 確（ ）
不正確（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.7—3.8 臨床科室建設檢查記錄表

_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.7 詳見附表3.7《臨床科室中醫類別醫師考核記錄表》 科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫師未掌握，每人每項扣2分。 9
3.8 詳見附表3.8《中醫診療設備配備情況檢查記錄表》 中醫診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。 8
注：
1.對3.7.檢查醫生掌握技術情況時，可是本科常用的，也可是中醫基本技能。檢查醫生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等26個有建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。
2. 3.8.中醫診療設備種類按文件匯編中中醫診療設備評估選型推薦品目(2011版第一批)的大類計算，包括診斷類、針療類、灸療類、中藥外治類、推拿類、牽引類、中醫光療類、中醫電療類、中醫超聲治療類、中醫磁療類、中醫熱療類和中醫其他類。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.7 臨床科室中醫類別醫師考核記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結論
1 姓名：

職務：學科帶頭人或科室負責人
職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 其他醫師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫生掌握技術情況時，可是本科常用的，也可是中醫基本技能。檢查醫生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等26個有建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.7 臨床科室中醫類別醫師考核記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
序號 考核人員信息 考核要點 考核記錄 扣分方法 分值 實得分 訪談結論
1 姓名：

職務：學科帶頭人或科室負責人
職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 學科帶頭人或科室負責人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫診療技術、方劑，每項扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 其他醫師未掌握，每人每項扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


職稱： 診斷、鑒別診斷、中醫診療技術操作情況（抽查一項） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方劑掌握情況 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：檢查醫生掌握技術情況時，可是本科常用的，也可是中醫基本技能。檢查醫生掌握方劑情況時，如抽查的科室為婦科等26個有建設與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表3.8 中醫診療設備檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
序號 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
1 配備中醫診療設備數量（ ）類，（ ）種。 中醫診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分；未達35種，每少一種，扣1分 8
2 科室 抽 查 設 備 名 稱 使 用 情 況 抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。設備未使用，每種扣2分



注： 1. 中醫診療設備（含民族醫診療設備）是指在診療活動中，在中醫理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時可參考中醫診療設備評估選型推薦品目，與目錄中的設備功能相同即可，設備的生產廠商無須一致。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.9 臨床科室建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.9.1 開展中醫診療技術項目（ ）項 每少1項，扣0.5分。 10
★3.9.2
上一年度門診總人次（ ）人次
上一年度非藥物中醫技術治療人次（ ）人次
上一年度非藥物中醫技術治療人次數／門診總人次數（ ）% 查閱上年度醫院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫技術治療為主的科室的門診人次，采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%，每低于標準1個百分點，扣0.5分。 4
抽
查
情
況 科室名稱 上一年度年門診人次數
針 灸 科
推拿按摩科
康復科
其他（請注明）
合 計
3.9.3 科室數（ ）個，設立中醫綜合治療室的科室（ ）個
( )%
1、名稱： 綜合治療室（ ）中醫綜合治療區（ ）
2、名稱： 綜合治療室（ ）中醫綜合治療區（ ）
3、名稱： 綜合治療室（ ）中醫綜合治療區（ ） 抽查三個病區，未設立中醫綜合治療室，每個病區扣2分；門診未設立中醫綜合治療區，扣2分。 4
3.9.4 至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。
試點病種：
試點科室： 未開展試點，不得分。 2
注：1. 指標3.9.1中醫診療技術項目按照三級中醫醫院評審工作文件匯編中《中醫醫療技術目錄》進行檢查計算，不按照服務價格收費項目計算。
2. 指標3.9.2 抽查的針灸科、推拿科、理療康復科、其他科室上年度門診人次數合計為該年度非藥物中醫技術治療人次數。
3. 指標3.9.3 中醫綜合治療室應能開展中醫非藥物療法，配備中醫診療設備等。如科室門診和病房共用一個中醫綜合治療室，也可算設立。
4. 指標3.9.4多專業一體化針療服務指醫院要針對選擇的病種，整合醫院的相關資源，包括人員、設備等，使病人從入院到出院在一個科室就得到全面的綜合性的診療服務。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

3.10 臨床科室建設檢查記錄表
_____ 省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
3.10.1 醫療機構中藥制劑
有（ ）無（ ） 數量（ ）種
已生產（ ）種 未生產（ ）種 無醫療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產，每種扣0.5分（最多扣3分） 5
★3.10.2
門診處方總數（ ）張
飲片、中成藥、醫院制劑處方數（ ）張
飲片、中成藥、醫院制劑處方數/門診處方總數（ ）%
飲片處方數（ ）張
飲片處方數/門診處方總數（ ）% 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%，中藥飲片處方占門診處方總數≥30%。每低于標準1個百分點，扣1分 7
3.10.3 中藥飲片處方數（ ）張
門診人次 （ ）人次
中藥飲片處方數/門診人次（ ）% 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%，每低于標準1個百分點，扣0.5分 3
注: 1．醫療機構中藥制劑是指經藥監部門批準的醫療機構中藥制劑。
2．中成藥和西藥在一張處方中的按中藥處方計算，計算時應分別計入中藥處方數和處方總數。
3. 處方情況評價方法：查看當年某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠低于該月份的處方比例，則再抽查另外一天的以進一步核實。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第四章 重點專科建設（105分）
4.1 重點專科建設檢查記錄表
說明：
1.檢查組從醫院提供的重點專科名單中隨機抽取2個重點專科進行檢查評估，重點專科按以下順序依次選擇：國家中醫藥管理局重點專科、省級中醫藥管理部門確定的重點專科、地市級中醫藥管理部門確定的重點專科、醫院確定的重點專科。
2.備選科室不包括“治未病”科（中心）、急診科、重癥醫學科和傳染病科。
3.抽查病歷，不特指的，運行病歷和歸檔病歷均可。
4.除評價指標4.1.1之外，對每家醫院的2個重點專科分別打分，最后求平均分作為該部分每項指標的實際得分。


_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.1 省級以上重點專科 （ ） 個
_______ ________ ___________
國家級中醫重點專科（ ）個
省級以上中醫重點專科（專病）≥3個，至少有1個國家級中醫重點專科，不達標，不得分。 4
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.1.2－4.1.9 重點專科建設檢查記錄表

_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 專科床位數(不含加床)（ ）個
醫院床位數（ ）張 床位數低于30張，每低于標準10%，扣1分。 3
4.1.3 按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配置診療設備，滿足（ ）、不滿足（ ）
中醫診療設備：配備（ ）；未配備（ ） 未按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備專科中醫診療設備，不得分，診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫類別執業醫師比例（ ）%
專科帶頭人在省級以上學術團體任職：
中醫類別執業醫師占執業醫師的比例低于70%，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人專業不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨證論治準確性：
病歷1 準確（ ）不準確（ ）
病歷2 準確（ ）不準確（ ）
病歷3 準確（ ）不準確（ ）
病歷4 準確（ ）不準確（ ）
病歷5 準確（ ）不準確（ ）
病歷6 準確（ ）不準確（ ）
病歷7 準確（ ）不準確（ ）
病歷8 準確（ ）不準確（ ）
病歷9 準確（ ）不準確（ ）
病歷10 準確（ ）不準確（ ） 辨證論治不準確，每份扣2分。 5
4.1.6 中醫治療率（ ）%
優勢病種住院中醫治療率：
優勢病種1 （ ）%
優勢病種2 （ ）%
優勢病種3 （ ）% 中醫治療率＜60%，扣1分；優勢病種中醫治療率＜70%，每個病種扣1分。 2
4.1.7 科研成果在臨床診療中應用( )，未應用（ ） 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。 2
4.1.8 門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點專科建設檢查記錄表（一）
_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點專科建設發展規劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定專科建設發展規劃，不得分，專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重點專科工作計劃：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優勢病種1 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ）
優勢病種2 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ）
優勢病種3 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ） 未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優勢病種中醫治療難點
優勢病種1 是（ ） 否（ ）
優勢病種2 是（ ） 否（ ）
優勢病種3 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優勢病種中醫治療難點，每個病種扣1分。 3
注：4.2.4具有明顯的中醫藥特色優勢是指以中醫藥治療為主或在中醫理論指導下辨證論治。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.3 重點專科中醫診療方案檢查情況記錄表（一）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定本專科常見病和優勢病種中醫診療方案,將檢查結果填寫在附表4.3.1《重點專科中醫診療方案評價表》。 無中醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣2分；中醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點專科中醫類別執業醫師訪談記錄表》 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應用
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ）
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ）
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ） 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價。詳見附表4.3.4《重點專科診療方案的療效評價總結檢查表》 未對診療方案實施情況和中醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點病種難點分析檢查表》 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
注：1.如果抽查到的科室為國家中醫藥管理局印發的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫藥局對診療方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中醫治療難點是指臨床上影響中醫臨床療效的實際問題，并且通過中醫治療方法的改進有解決的可能。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表4.3.1 重點專科中醫診療方案評價記錄表（一）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
優勢病種 是否執行國家中醫藥局印發的診療方案 是否反映本專科特色 基本要素 合計
得分
中西醫病名 診斷 中醫綜合治療 難點分析 療效評價

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：無中醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣2分；中醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表4.3.2 重點專科中醫類別執業醫師訪談記錄表（一）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結論
1 姓名：
職務：科室負責人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點專科診療方案的療效評價總結檢查表（一）


省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
序號 病名 是否進行評價 年度評價分析 分析、總結、評價是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）

2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）

注：未對中醫治療方法的臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.5 重點病種難點分析檢查記錄表（一）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
序號 病名 開展中醫難點分析 難點分析符合要求 提出解決難點的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 中醫臨床路徑應用情況檢查記錄表（一）


省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 實施臨床路徑病種名稱
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分。 2
4.4.2 科室負責人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治醫師 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院醫師 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室負責人未掌握本科常見病中醫臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中應用：
病歷1 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ）
病歷2 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ）
病歷3 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ） 未執行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。

3
4.4.4 臨床路徑分析 有（ ）無（ ）
改進實施方案 有（ ）無（ ） 未對臨床路徑的實施情況檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


4.5 名老中醫學術經驗繼承情況檢查記錄表（一）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展名老中醫學術經驗繼承工作：
開展（ ） 未開展（ ）
本專科學術經驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學術繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老中醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2 專科學術繼承人掌握本專科名老中醫學術經驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料：
有（ ）無（ ） 學術繼承人未掌握本專科名老中醫學術經驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中醫臨床經驗應用證據：有（ ）無（ ）
病歷1 體現（ ）未體現（ ）
病歷2 體現（ ）未體現（ ） 不能提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣1分。 3
4.5.4 開展本專科領域文獻記載的中醫診療方法挖掘、整理與應用：
開展（ ）未開展（ ）
應用（ ）未應用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫診療方法應用于臨床，扣1分。 2
4.5.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 1
注：對重點專科學術繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人（學術帶頭人）的學術繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責人（學術帶頭人）。 專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.6 重點專科專科診療技術及特色療法、專科中藥制劑使用情況檢查記錄表（一）
_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（1）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 開展專科技術及特色療法（ ）項
診療技術1： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ）
診療技術2： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ）
診療技術3： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ） 專科技術及特色療法少于3項，每少一項，扣1分；操作規范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分。 3
4.6.2 醫師熟練掌握本專科技術及特色療法：
醫師1： 職稱：
考核結果：合格（ ）不合格（ ）
醫師2： 職稱：
考核結果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 臨床應用的專科中藥制劑品種數（ ）種 少于3個品種，每少一個品種，扣1分。 3
4.6.4 制定專科中藥制劑研究計劃并實施
制定（ ）未制定（ ）
實施（ ）未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣0.5分。 1

專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日

4.7 重點專科研究室與專科研究檢查情況記錄表（一）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室 （1）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.7.1 專科研究室：有（ ）無（ ）
研究室負責人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.7.2 臨床研究規劃與年度計劃：
有（ ）無（ ）
文獻整理：有（ ）無（ ）
臨床研究：有（ ）無（ ） 無規劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
結合緊密（ ）不緊密（ ）
研究方向2：
結合緊密（ ）不緊密（ ）
研究方向3：
結合緊密（ ）不緊密（ ） 研究方向與難點問題和提高中醫臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。 1


專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日

4.1.2－4.1.9 重點專科建設檢查記錄表

_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.1.2 專科床位數(不含加床)（ ）個
醫院床位數（ ）張 床位數低于30張，每低于標準10%，扣1分。 3
4.1.3 按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配置診療設備，滿足（ ）、不滿足（ ）
中醫診療設備：配備（ ）；未配備（ ） 未按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備專科中醫診療設備，不得分，診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中醫類別執業醫師比例（ ）%
專科帶頭人在省級以上學術團體任職：
中醫類別執業醫師占執業醫師的比例低于70%，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人專業不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨證論治準確性：
病歷1 準確（ ）不準確（ ）
病歷2 準確（ ）不準確（ ）
病歷3 準確（ ）不準確（ ）
病歷4 準確（ ）不準確（ ）
病歷5 準確（ ）不準確（ ）
病歷6 準確（ ）不準確（ ）
病歷7 準確（ ）不準確（ ）
病歷8 準確（ ）不準確（ ）
病歷9 準確（ ）不準確（ ）
病歷10 準確（ ）不準確（ ） 辨證論治不準確，每份扣2分。 5
4.1.6 中醫治療率（ ）%
優勢病種住院中醫治療率：
優勢病種1 （ ）%
優勢病種2 （ ）%
優勢病種3 （ ）% 中醫治療率＜60%，扣1分；優勢病種中醫治療率＜70%，每個病種扣1分。 2
4.1.7 科研成果在臨床診療中應用( )，未應用（ ） 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。 2
4.1.8 門診量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）%
出院人數
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，較上年增長（ ）%
2011年（ ）人次，較上年增長（ ）% 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨證論治準確性按照首次病程記錄及至少2次以上病程記錄中理法方藥一致性來進行評價，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.2 重點專科建設檢查記錄表（二）
_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.2.1 制定重點專科建設發展規劃
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定專科建設發展規劃，不得分，專科建設發展規劃內容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重點專科工作計劃：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內容不完整或與發展規劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在年度工作計劃中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ）
措施2
落實（ ）部分落實（ ）未落實（ ） 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 優勢病種: 確定（ ）未確定（ ）
優勢病種1 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ）
優勢病種2 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ）
優勢病種3 居收治病種（ ）位
優勢明顯（ ）不明顯（ ） 未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究課題注重解決優勢病種中醫治療難點
優勢病種1 是（ ） 否（ ）
優勢病種2 是（ ） 否（ ）
優勢病種3 是（ ） 否（ ） 研究課題未注重解決優勢病種中醫治療難點，每個病種扣1分。 3
注：4.2.4具有明顯的中醫藥特色優勢是指以中醫藥治療為主或在中醫理論指導下辨證論治。
專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.3 重點專科中醫診療方案檢查情況記錄表（二）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★4.3.1 在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定本專科常見病和優勢病種種中醫診療方案,將檢查結果填寫在附表4.3.1《重點專科中醫診療方案評價表》中。 無中醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣2分；中醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6
4.3.2 訪談記錄詳見附表4.3.2《重點專科中醫類別執業醫師訪談記錄表》 科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3 診療方案在臨床中得到應用
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ）
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ）
病歷號：（ ）
執行（ ）部分執行（ ）未執行（ ） 未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價。詳見附表4.3.4《重點專科診療方案的療效評價總結檢查表》 未對診療方案實施情況和中醫臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5
4.3.5 分析中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。詳見附表4.3.5《重點病種難點分析檢查表》 未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5
注：1.如果抽查到的科室為國家中醫藥管理局印發的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時可以按照醫院自己制定的診療方案和臨床路徑進行檢查，但必須符合國家中醫藥局對診療方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中醫治療難點是指臨床上影響中醫臨床療效的實際問題，并且通過中醫治療方法的改進有解決的可能。

專家簽名______________ 檢查時間： 年 ____月_ ___日

附表4.3.1 重點專科中醫診療方案評價記錄表（二）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
優勢病種 是否執行國家中醫藥局印發的診療方案 是否反映本專科特色 基本要素 合計
得分
中西醫病名 診斷 中醫綜合
治療 難點分析 療效評價

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ） 有（ ）無（ ）
注：無中醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執行國家中醫藥管理局印發的診療方案，每個病種扣2分；中醫診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。

專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表4.3.2 重點專科中醫類別執業醫師訪談記錄表（二）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
序號 訪談人員信息 訪談要點 訪談記錄 訪談結論
1 姓名：
職務：科室負責人
職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：

職稱： 請簡要介紹一下**病種診療方案的主要內容？療效怎樣？臨床治療的難點問題是什么？解決難點問題的思路與措施是什么？（選擇一個病種進行提問） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.4 重點專科診療方案的療效評價總結檢查表（二）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
序號 病名 是否進行評價 年度評價分析 分析、總結、評價是否到位 評價是否客觀 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
3 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
無（ ）
2010年度有（ ）
無（ ）
2011年度有（ ）
無（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2010年度 客觀（ ）
不客觀（ ）
2011年度 客觀（ ）
不客觀（ ）

注：未對中醫治療方法的臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣0. 5分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

附表 4.3.5 重點病種難點分析檢查記錄表（二）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
序號 病名 開展中醫難點分析 難點分析符合要求 提出解決難點的思路與措施 扣分 備注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
3 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。


專家簽名______________ 檢查時間： 年____月____日

4.4 中醫臨床路徑應用情況檢查記錄表（二）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.4.1 實施臨床路徑病種名稱
實施方案：有（ ），無（ ） 未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分。 2
4.4.2 科室負責人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治醫師 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院醫師 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室負責人未掌握本科常見病中醫臨床路徑，扣3分；其他醫師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中應用：
病歷1 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ）
病歷2 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ）
病歷3 執行（ ）未執行（ ）
路徑表單：有（ ）無（ ） 未執行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。

3
4.4.4 臨床路徑分析 有（ ）無（ ）
改進實施方案 有（ ）無（ ） 未對臨床路徑的實施情況檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


4.5 名老中醫學術經驗繼承情況檢查記錄表（二）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.5.1 開展名老中醫學術經驗繼承工作：
開展（ ） 未開展（ ）
本專科學術經驗繼承工作計劃和措施：
有（ ） 無（ ）
學術繼承人： 明確（ ） 未明確（ ） 未開展名老中醫學術經驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學術繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2 專科學術繼承人掌握本專科名老中醫學術經驗情況：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟師記錄、論文等工作材料：
有（ ）無（ ） 學術繼承人未掌握本專科名老中醫學術經驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中醫臨床經驗應用證據：有（ ）無（ ）
病歷1 體現（ ）未體現（ ）
病歷2 體現（ ）未體現（ ） 不能提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣1分。 3
4.5.4 開展本專科領域文獻記載的中醫診療方法挖掘、整理與應用：
開展（ ）未開展（ ）
應用（ ）未應用（ ） 未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫診療方法應用于臨床，扣1分。 2
4.5.5 對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理：
開展（ ）未開展（ ） 未開展收集與整理工作，不得分。 1
注：對重點專科學術繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人（學術帶頭人）的學術繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責人（學術帶頭人）。 專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

4.6 重點專科專科診療技術及特色療法、專科中藥制劑使用情況檢查記錄表（二）
_______省（自治區、直轄市）__________中醫醫院 科室（2）
指標 檢查情況 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.6.1 開展專科技術及特色療法（ ）項
診療技術1： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ）
診療技術2： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ）
診療技術3： ；
操作規范 具體（ ）不具體（ ）
臨床應用 應用（ ）未應用（ ） 專科技術及特色療法少于3項，每少一項，扣1分；操作規范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應用，每項扣1分。 3
4.6.2 醫師熟練掌握本專科技術及特色療法：
醫師1： 職稱：
考核結果：合格（ ）不合格（ ）
醫師2： 職稱：
考核結果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 臨床應用的專科中藥制劑品種數（ ）種 少于3個品種，每少一個品種，扣1分。 3
4.6.4 制定專科中藥制劑研究計劃并實施
制定（ ）未制定（ ）
實施（ ）未實施（ ） 無計劃，不得分，未實施扣0.5分。 1

專家簽名______________ 檢查時間：____ 年____月____日

4.7 重點專科研究室與專科研究檢查情況記錄表（二）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院 科室 （2）
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
4.7.1 專科研究室：有（ ）無（ ）
研究室負責人：
確定（ ）未確定（ ）
研究隊伍： 有（ ），無（ ） 無研究室，不得分；負責人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1 分。 2
4.7.2 臨床研究規劃與年度計劃：
有（ ）無（ ）
文獻整理：有（ ）無（ ）
臨床研究：有（ ）無（ ） 無規劃與年度計劃，不得分；未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
結合緊密（ ）不緊密（ ）
研究方向2：
結合緊密（ ）不緊密（ ）
研究方向3：
結合緊密（ ）不緊密（ ） 研究方向與難點問題和提高中醫臨床療效結合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩定，扣0.5分。 1


專家簽名______________ 檢查時間：___ _ 年____月____日

第五章 中藥藥事管理（80分）
5.1 中藥藥事管理檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢查記錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.1 對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥的落實情況。
落實（ ），未落實（ ）
次數（ ） 未定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 2

專家簽名______________ 檢查時間：__ __年____月____日




5.2 中藥房設置檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.2.1 中藥飲片庫房 有（ ） 無（ ）
中藥飲片調劑室 有（ ） 無（ ）
中成藥庫房 有（ ） 無（ ）
中成藥調劑室 有（ ） 無（ ）
周 轉 庫 有（ ） 無（ ）
中藥煎藥室 有（ ） 無（ ） 每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2 中藥房遠離各種污染源 是（ ） 否（ ）
中藥房通風設施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房除塵設施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房防積水設施 完善（ ） 不完善（ ）
中藥房消防設施 完善（ ） 不完善（ ） 中藥房離各種污染源較近，扣0.5 分；缺少有效的通風設施，扣0.5分；缺少除塵設施，扣0.5分；缺少消防設施，扣0.5 分。 2
5.2.3 中藥飲片調劑室面積（ ）平方米
中成藥調劑室面積（ ）平方米
中成藥房面積與醫院規模和業務需求相適應
是（ ） 否（ ）
中藥飲片調劑室面積與醫院規模和業務需求相適應 是（ ） 否（ ） 中藥飲片調劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣1分。 5
5.2.4 中藥房設備（器具）與醫院規模和業務需求相適應
是（ ） 否（ ） 與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。 2
5.2.5 中藥房人員配備與醫院的規模和業務需求相適應。
是（ ） 否（ ） 與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分 1
5.2.6 中藥房主任任職資格 符合（ ）
不符合（ ）
中藥房副主任任職資格 符合（ ）
不符合（ ） 中藥房主任或副主任中，應有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格。
不符合要求，不得分。 2
5.2.7 中藥飲片質量驗收負責人資格
符合（ ） 不符合（ ）
中藥飲片調劑復核人員資格
符合（ ） 不符合（ ）
小包裝飲片的復核人員資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥室負責人資格
符合（ ） 不符合（ ）
煎藥人員資格
符合（ ） 不符合（ ） 中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。
中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業技術職務任職資格)。
煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業技術職務任職資格。
煎藥人員須為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。
不符合要求每人扣1分。 5
5.2.8 以中藥內容為主的在職教育培訓制度及培訓計劃
有（ ） 無（ ）
實施情況 落實（ ） 未落實（ ） 無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣 1 分。 2
注：1.醫院未設中藥飲片庫房的，應有具備資質的供應商提供飲片儲存服務，并簽訂質量保證協議。周轉庫和庫房可合并設置，但應滿足工作需要。
2.中成藥房和西藥房可以設在一起，但應分區域，面積符合規定，并滿足醫院臨床需要。
3.考察中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積是否與醫院的規模和業務需求相適應，可參考病人取藥等候時間是否過長，調配是否及時，每日調配工作量是否過大等來進行判定。
4.中藥房的設備（器具）包括中藥儲存設備（器具）、中藥飲片調劑設備（器具）、中成藥調劑設備（器具）、中藥煎煮設備（器具）、臨方炮制設備（器具）。
5.煎藥人員經培訓取得相應資格是指經過中醫藥管理部門、學術團體或醫院等部門培訓后取得相應資格。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

5.3—5.4 中藥飲片調劑及小包裝使用檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★5.3.1 中藥飲片采購制度 有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
采購程序 完善（ ） 不完善（ ）
供應方資質 合 格（ ） 不合格（ ）
有無偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品 有（ ） 無（ ）
評估記錄 完整（ ） 不完整 （ ） 無中藥飲片采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度或采購程序不完善，扣1分。評估記錄不完整，扣1分 3
5.3.2 中藥飲片驗收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 無（ ）
進貨質量驗收記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無（ ） 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣1分 3
5.3.3 中藥飲片變質、霉變、生蟲、串藥等現象
有（ ） 無（ ）
中藥飲片儲存管理規范或制度 有（ ） 無（ ）
保證中藥飲片質量的設施條件 完善（ ） 不完善（ ）
養護記錄 完整（ ） 不完整（ ） 中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或儲存無管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分。養護記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理藥品的管理：
實行雙人雙鎖管理 實行（ ） 未實行（ ）
賬物相符情況 相符（ ） 不相符（ ）
處方調劑不符合規定張數 （ ）張 未實行雙人雙鎖，扣1分；賬物不符，扣1分；抽查10張含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方，調劑不符合規定，每張扣0.2分。 2
5.3.5 中藥飲片調劑制度 有（ ） 無（ ）
中藥飲片調劑操作規范 有（ ） 無（ ）
中藥飲片處方（ ）張
有復核簽字（ ）張 無復核簽字（ ）張
調劑后中藥飲片中重量誤差不符合要求（ ）劑 無飲片調劑制度或操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，每張處方扣0.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按醫師處方（一人一方）應用中藥傳統工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務的能力。
具備( ) 不具備（ ） 設備不齊全，不具備能力，不得分。 2
5.4 小包裝中藥飲片品種 （ ）種
小包裝中藥飲片處方數（ ） 張
門診中藥飲片處方總數（ ）張
小包裝中藥飲片處方數占門診中藥處方總數（ ）% 小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片處方總數（不含代煎處方數和中藥配方顆粒處方數）的比例＜30%，每降低5個百分點，扣1.5分。 7


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

5.5—5.7 煎藥室及中藥飲片調劑給付檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.5.1 煎藥室工作制度及相關設備標準化操作程序 有（ ）無（ ）
煎藥的質量控制、監測工作 到位（ ） 不到位（ ） 無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎藥室布局合理 是（ ）否（ ）
煎藥室流程合理 是（ ）否（ ）
設施設備和輔助用具的配備 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎藥室清潔規程 有（ ） 無（ ）
煎藥室定期消毒記錄 完整（）不完整（）無（）
煎藥室每日清潔記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無（ ） 未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。 3
5.5.4 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應
是（ ） 否（ ） 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分 1
5.5.5 煎藥操作記錄 完整（ ）不完整（ ）
待煎藥物浸泡時間不少于30分鐘 符合（ ）不符合（ ）
每劑藥一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮時間根據方劑功能和藥物功效確定 符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或醫囑操作 符合（ ）不符合（ ） 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法每1處不符合要求，扣0.5分。 3
5.5.6 提供急煎服務
能（ ） 不能（ ）
急煎服務在2小時內完成
能（ ） 不能（ ） 不能提供急煎服務或急煎不能在2小時內完成，不得分。 2
5.6 中藥飲片調劑給付不符合相關規定的有（ ）種 中藥飲片調劑給付不符合規定，每1種扣0.5分。 3
5.7.1 制劑配制記錄 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合規定情況 符合（ ） 不符合（ ） 無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣 1 分。 2
5.7.2 中藥制劑調劑使用符合相關規定情況 符合（ ） 不符合（ ） 中藥制劑在醫療機構之間的調劑使用不符合規定，不得分。 1
注：1.質量控制、監測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫護人員和住院病人意見，并建立質量控制、監測檔案。
2.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據本醫療機構的規模和煎藥量合理配置。工作區和生活區應當分開，工作區內應當設有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區域。
3.2009年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要求。
4.如醫院無醫療機構之間的中藥制劑調劑使用，5.7.2的分數調至5.7.1，5.7.1評分細則中“配制記錄不完善，扣1分”改為“扣2分”。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

5.8 臨床藥學建設與管理檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
5.8.1 臨床藥師數量 （ ）人
中藥咨詢窗口或工作臺 有（ ） 無（ ）
咨詢記錄 有（ ） 無（ ） 臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.8.2 中藥安全性監測管理制度和藥品不良反應事件報告制度
有（ ） 無（ ）
藥品不良反應事件報告記錄
有（ ） 無（ ）
按規定報告中藥不良反應 符合（ ）例 不符合（ ）例 無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分。 3
5.8.3 開展中藥處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代等行為
開展（ ） 未開展（ ）
評價結果 公布（ ） 未公布（ ） 未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。 3
5.8.4 對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育情況
開展（ ） 未開展（ ） 未開展宣傳與教育，不得分。 2

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



第六章 中醫護理（60分）
6.1.1—6.1.3 中醫護理檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.1 貫徹落實《指南（試行）》的計劃和措施（體現在醫院年度工作計劃中） 有（ ） 無（ ） 無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
措施 1
落實 ( ) 未落實（ ）
措施 2
落實 ( ) 未落實（ ）
6.1.2 護理管理部門的職能 明確（ ） 不明確（ ）
主管院長職責 明確（ ） 不明確（ ）
護理部主任（總護士長）職責 明確（ ） 不明確（ ）
科護士長職責 明確（ ） 不明確（ ）
護士長職責 明確（ ） 不明確（ ） 護理管理部門的職能不明確，扣 1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房護理人員總數（ ），醫院開放床位數（ ）
病房護理人員總數與醫院實際開放床位數的比例為( ： )
抽查病區：
在崗護士人數（ ），實際開放床位數（ ） 比例 （ ）
近3個月護理人員排班表與人員名單符合（ ） 不符合（ ） 病房護理人員總數與醫院實際開放床位數或病區在崗護士人數與實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。 4

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


6.1.4 中醫護理檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.4 制定護理人員中醫培訓計劃并落實
中醫培訓計劃 制定（ ）未制定（ ）
體現中醫藥內容 體現（ ）未體現（ ）
計劃落實情況 落實（ ）未落實（ ）
原始資料記錄 全面（ ）不全面（ ） 無計劃或計劃中未體現中醫藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣 0.5分。 3
中級職稱護理人員技術檔案 3份 姓 名 培訓內容與學時符合要求
培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）
培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）
培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）
初級職稱護理人員技術檔案 3份 培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）
培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）
培訓內容 符合（ ）不符合（ ）
學時 符合（ ）不符合（ ）


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.5—6.1.6 中醫護理檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
★6.1.5 中醫護理技術和操作 開展（ ） 未開展（ ）
抽查科室1：
中醫護理技術項目①
中醫護理技術項目②
抽查科室2：
中醫護理技術項目①
中醫護理技術項目②
抽查科室3：
中醫護理技術項目①
中醫護理技術項目② 未開展中醫護理技術操作，不得分；科室開展中醫護理技術項目少于2項，每科扣1 分。 3
6.1.6 中醫特色護理質量評價工作
開展（ ） 未開展（ ）
記錄全面（ ） 不全面（ ） 未開展，不得分；記錄不全面扣 1分。 2
注：6.1.6中醫特色護理質量評價檢查可參考《中醫醫院中醫護理工作指南》要求，評價內容包括（一）涉及中醫護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。（二）護理工作核心制度的落實。（三）中醫專科專病的護理質量，包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。（四）中醫護理常規的執行情況和中醫護理技術操作情況。（五）護理文書書寫質量，包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.1.7—6.1.8 中醫護理檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.1.7 中醫特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度
有（ ） 無（ ）
中醫特色
體現（ ） 未體現（ ）
記錄
完整（ ） 不完整（ ） 無制度，不得分；未體現中醫特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.8 醫務、藥劑、后勤支持開展中醫護理工作的會議
記錄
有（ ） 無（ ）
協調機制
落實到位（ ） 不到位（ ） 無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。 2

注：6.1.8護理部有與相關科室的協調會議記錄，協調問題是否得到解決，措施是否落實作為考核內容。


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.2.1—6.2.2 中醫護理工作檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.1 專科(專病)的中醫護理常規不少于3個 中醫護理常規少于3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。 6
病區1 中醫護理常規（ ）個 實施（ ）個
病區2 中醫護理常規（ ）個 實施（ ）個
病區3 中醫護理常規（ ）個 實施（ ）個
6.2.2 病區1
專科中醫特色護理 開展 （ ） 未開展（ ）
康復和健康指導 提供（ ） 未提供（ ） 未開展專科中醫特色護理，每個病區扣4分；未提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣2分。 8
病區2
專科中醫特色護理 開展 （ ） 未開展（ ）
康復和健康指導 提供（ ） 未提供（ ）
注：護士掌握本科常見病中醫護理常規，按照本院實施的中醫護理常規進行考核。但中醫護理常規的制定應在《中醫護理常規 技術操作規程》基礎上制定，并體現本院和本科的實際情況和特色。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

6.2.3 中醫護理工作檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.2.3 “入院評估”等資料中，體現辨證施護內容 抽查3份相關記錄，并實地考查。未體現辨證施護內容，每份記錄扣2 分。 6
記錄1：相關記錄體現辨證施護內容 體現（ ） 未體現（ ）
記錄2：相關記錄體現辨證施護內容 體現（ ） 未體現（ ）
記錄3：相關記錄體現辨證施護內容 體現（ ） 未體現（ ）

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日








6.3.1—6.3.3 中醫護理工作檢查記錄表

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
6.3.1 護士掌握本科常見病的中醫護理常規
護士長___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）
護士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 護士長未掌握扣3分，護士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
6.3.2 中醫護理基本操作考核（詳見附表6.3.2《中醫護理技術操作考核表》）
護士長___________ 得分：
護士 ___________ 得分： 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3 護士能提供具有中醫藥 特色的康復和健康指導。
護士1___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內容完整（ ） 不完整（ ）
護士2___________ 提供（ ） 未提供（ ）
內容完整（ ） 不完整（ ） 未提供不得分，內容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分，最多扣 2分）。 5
注：1對護士中醫護理基本操作進行考核時，從附表6.3.2列出的耳針(耳穴埋豆)、艾條灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、濕敷、涂藥、熏洗等常用中醫護理操作技術中選擇。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目一）
耳針法（耳穴埋豆）操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。
操
作
前
準
備 護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩 2
物品 治療盤，針盒，皮膚消毒液，棉球，探棒，棉簽，鑷子，膠布，彎盤。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理。 6
操
作
流
程 定穴 術者一手持耳輪后上方。 5 35

另一手持探棒由上而下在選區內找敏感點。 5
皮膚
消毒 再次核對穴位后，用皮膚消毒液擦拭(其范圍視耳廓大小而定)。
3
行針 選針后符合進針、行針方法（埋豆方法正確）。 15
觀察 患者有否暈針、疼痛等不適情況。 2
起針 符合起針要求（留針處有感染時及時處理）。 5

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手；
針具處理符合要求。 5
評價 選穴準確、操作熟練、局部嚴格消毒、體位合理、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；選穴正確，運用針刺手法正確。 5
15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目二）
艾條灸法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準
備 護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25

洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，艾條，火柴，彎盤，小口瓶，必要時備浴巾，屏風。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；明確腧穴部位及施灸方法。 5 35
施灸 點燃艾條，灸法正確。 10
艾條與皮膚距離符合要求。 2
及時除掉艾灰。 5
艾條灸至局部皮膚稍起紅暈，施灸時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情，詢問患者有無不適。 5
灸畢 灸后艾條徹底熄滅，清潔局部皮膚。 3

操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。
艾條處理符合要求。 5
評價 施灸部位準確、操作熟練、皮膚情況、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練，輕巧；運用灸法正確。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：1. 艾條灸方法常用者有溫和灸、雀啄灸、回旋灸三種。2．若有艾灸火脫落燒傷皮膚，燒壞衣被均為不合格。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目三）
拔火罐法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求
儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整齊。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，95％酒精棉球，血管鉗，火罐，火柴，小口瓶。
6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；檢查罐口有無損壞。 5 35
拔罐
酒精棉球干濕適當。 5
點燃的明火后在罐內中下段環繞，未燒罐口 5
準確扣在已經選定的部位，罐內形成負壓，吸附力強，安全熄火，點燃的明火穩妥、迅速的投入小口瓶。 10
觀察 隨時檢查火罐吸附情況，局部皮膚紅紫的程度，皮膚有無燙傷或小水泡；留罐時間l0分鐘，詢問患者的感覺。 5
起罐 起罐方法正確。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。
火罐處理符合要求。 5
評價 拔罐部位準確、操作熟練、皮膚情況、局部皮膚吸附力、患者感覺、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作熟練；拔罐部位方法正確，手法穩、準、快。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若有皮膚燙傷，衣褲等被燒壞均為不合格。
專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目四）
穴位按摩法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備 護 士 遵照醫囑要求， 對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
指甲符合要求。 6

患 者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露按摩部位；保暖。 6
操
作
流
程 定 位 再次核對；準確選擇腧穴部位及推拿手法。 10 35
手 法 根據手法要求和腧穴部位的不同，正確運用。 10
用力均勻，禁用暴力，推拿時間合理。 10
觀 察 隨時詢問對手法反應，及時調整或停止操作。 5
操
作
后 整 理 整理床單位，合理安排體位 3 15
清理用物，歸還原處，洗手 3
評 價 取穴準確、所選穴位與手法、患者感受及目標達到的程度。 7
記 錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運用手法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：若損傷皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目五）
刮痧法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，刮具(如牛角刮板等)，治療碗內盛少量清水。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核對；明確刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，運用正確。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮膚出現發紅或紅紫色痧點，
刮治時間合理。 5
觀察 觀察局部皮膚及病情變化，詢問患者有無不適。 5
刮畢 清潔局部皮膚，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15


清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 刮法部位準確、操作熟練、刮出痧點、皮膚情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，運用刮法正確，用力均勻。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100
注：刮破皮膚，扣20分。

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目六）
濕敷法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5

操
作
前
準
備 護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治療盤，藥液及容器，敷布，鑷子，彎盤，橡膠單，中單。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 濕敷 再次核對濕敷部位。 5 35
藥液溫度適宜。 5
敷料大小合適。 3
濕敷時間、部位正確。 5
未沾濕患者衣褲、床單。 2
觀察 觀察局部皮膚反應。 5
敷布的濕度適當。 5
濕敷部位頻頻淋濕。 5


操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15
清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 濕敷部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5

記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目七）
涂藥法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
衣帽整齊。 5
操
作
準
備 護士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5
物品 治療盤，彎盤，藥物，棉簽，鑷子，棉球，紗布，膠布，繃帶。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露濕敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清潔
皮膚 執行無菌操作，取鑷子、清洗方法正確。 8 35
揭去原來敷料，方法正確。 5
用鹽水棉球擦去原藥跡。 4
觀察傷口情況。 2
準備
藥物 核對再次核對涂藥部位。 4
將藥物搖勻(水劑)或調勻(膏藥)。 5
涂藥 涂藥正確，薄厚均勻不污染衣物。 5
包扎松緊適宜、美觀。 2
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 涂藥方法、部位的準確，皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，動作輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


附表6.3.2 中醫護理技術操作考核表（項目八）
熏洗法操作評分標準
醫院名稱 科室 姓名
項 目 要 求 應得分 扣分 得分 說明
素質要求 儀表大方，舉止端莊，態度和藹。 5 10
服裝、鞋帽整潔。 5
操
作
前
準
備
護士 遵照醫囑要求，對患者評估正確，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治療盤，藥液，盛放藥液容器，水溫計等。 6
患者 核對姓名、診斷、介紹并解釋，患者理解與配合。 6
體位舒適合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核對；確定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，運用、正確。 10
藥液溫度適宜。 5
藥液量適宜。 2
藥液未沾濕患者衣褲、被單；熏洗時間適宜。 5
觀察 觀察藥液溫度及病情變化，詢問患者有無不適。 5
熏畢 清潔局部皮膚、擦干。 3
操
作
后
整理 整理床單位，合理安排體位。 3 15

清理用物，歸還原處，洗手。 5
評價 熏洗部位準確、皮膚清潔情況、患者感受、目標達到的程度。 5
記錄 按要求記錄及簽名。 2
技能熟練 操作正確、熟練，輕巧。 5 15
理論提問 回答全面、正確。 10
合 計 100

專家簽名： 檢查時間： 年 月 日

第七章 文化建設（60分）
7.1 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.1.1 貫徹落實《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》文件的相關會議記錄
有（ ） 無（ ） 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2 制定醫院中醫藥文化建設實施方案并組織實施。
實施方案 有（ ） 無（ ）
措施1
落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 未落實（ ） 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.2 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.2.1 醫院宗旨
有（ ） 無（ ）
體現中醫藥文化的價值觀
充分（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 無醫院宗旨或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 發展戰略
有（ ） 無（ ）
體現發展中醫藥事業，提供中醫藥服務的總體定位
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無發展戰略或未體現，不得分；體現不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定過程中（ ） 無（ ）
體現中醫醫院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院訓
有（ ） 無（ ）
體現中醫醫院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未體現（ ） 無院訓或未體現，不得分；體現不充分，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.3 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.3.1 現場考核3名醫師診療行為
醫師1 ___ __ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫師2__ __ __ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ）
醫師3 _ __ ___ 規范（ ）不規范 （ ） 體現（ ） 未體現（ ） 診療行為不規范，每人扣2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 6
7.3.2 現場考核3名員工言語儀表
員工1___ ___ 規范（ ）不規范 （ ）
醫師2 規范（ ）不規范 （ ）
醫師3 規范（ ）不規范 （ ） 醫院員工言語儀表不規范，每人扣1分 3
7.3.3 體現中醫藥文化的特定禮儀 有（ ） 無（ ） 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4 制定體現中醫醫院特點的規章制度
制定（ ）未制定（ ）
《員工手冊》體現中醫醫院特點 體現（ ）未體現（ ）
培訓 開展（ ）未開展（ ） 未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；有規章制度或《員工手冊》，扣3分；未體現中醫醫院特點，扣3分；未開展培訓，扣2分。 4
7.3.5 編寫體現中國傳統文化核心價值觀念的讀本
讀本 編寫（ ） 未編寫（ ）
培訓 開展（ ） 未開展（ ） 未編寫讀本，不得分；未開展培訓，扣1.5分。 3


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日


7.4 文化建設檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
7.4.1 庭院建設體現中醫藥文化
體現（ ） 體現不充分（ ） 未體現（ ） 庭院建設未體現中醫藥文化，不得分；體現不充分，扣2分。 3
★7.4.2 門診走廊：
中醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
候診區
中醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
住院部走廊
中醫藥知識 宣傳（ ） 未宣傳（ ）
中醫病名或術語 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 結合（ ） 未結合（ ）
中藥候藥區
中醫藥知識 宣傳（ ） 不充分（ ） 未宣傳（ ）
門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳中醫藥知識，每個區域扣5分；未使用中醫病名或中醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區未宣傳中醫藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。 20


專家簽名： 檢查時間： 年 月 日



第八章 “治未病”服務（55分）
8.1—8.2 “治未病”服務檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.1.1 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中發展“治未病”服務的內容
有（ ）無（ ）
發展目標
明確（ ） 不明確（ ） 醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣3分。 2
8.1.2 開展“治未病”服務的工作計劃
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ）
措施2
落實（ ） 部分落實（ ） 未落實（ ） 醫院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。 3
★8.2.1 提供“治未病”服務的平臺 有（ ） 無（ ）
有明確區域劃分（ ） 無明確區域劃分（ ） 無“治未病”服務提供平臺、或區域不足4個、或無明確區域劃分，不得分。 5
健康狀態辨識及其風險評估區域
有（ ）無（ ）
健康咨詢與指導區域
有（ ）無（ ）
健康干預區域
有（ ）無（ ）
輔助區域
有（ ）無（ ）
8.2.2 配備專職醫護人員人數 （ ）
其中中醫類別人員數（ ） 占( )%
副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師
有（ ）無（ ） 醫護人員配備不足6人、或中醫類別人員<70%、或無副主任專業技術職務任職資格的醫師，不得分。 6
8.2.3 配置健康狀態信息采集設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態信息管理設備 配備（ ）未配備（ ）
健康狀態辨識及風險評估設備 配備（ ）未配備（ ）、健康咨詢與指導教育 配備（ ）未配備（ ）
健康干預等設備 配備（ ）未配備（ ） 未配備健康狀態信息采集、健康狀態信息管理、健康狀態辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。 6
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服務規范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技術操作規范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 無工作制度，扣2分；無服務規范，扣2分；無技術操作規范，扣2分；各類制度、規范不全，每項扣1分。 4



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8.3—8. 4 “治未病”服務檢查記錄表
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
指標 檢 查 記 錄 扣分方法 分值 實得分 扣分原因
8.3.1 提供“治未病”服務
服務 提供( ) 未提供（ ）
服務流程 合理（ ）不合理（ ）
原始材料 提供（ ） 未提供（ ） 未提供服務，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2 健康管理數據庫
建立（ ） 未建立（ ）
原始材料
提供（ ） 未提供（ ） 未建立數據庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3 中醫體檢和評估
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展中醫體檢和評估，不得分；中醫體檢和評估不到位，扣1分。 3
8.3.4 “治未病”干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中醫干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。 3
8.3.5 “治未病”服務效果評估工作（如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集）
開展（ ） 未開展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。 5
8.4.1 常用的“治未病”服務技術 開展（ ）未開展（ ）
膏方（ ）、針刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足療（ ）、藥浴（ ）
熏蒸（ ）、藥膳（ ）、刮痧（ ）、其它請注明（ ） 未開展，不得分；<5項，每少一項，扣1分。 6
8.4.2 技術規范
技術1____________ 規范( ) 不規范( )
技術2___________ 規范( ) 不規范( )
技術3____________ 規范( ) 不規范( )
技術4_____________ 規范( ) 不規范( )
技術5______________ 規范( ) 不規范( ) 每項技術應用不規范，扣1分。 5


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三級中醫醫院評審檢查記錄表



第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫院服務（40分）
一、醫院設置、功能和任務（5分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.1.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，扣0.4分；無保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。（2分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 2

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二、醫院服務（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.2.1醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環境，就診、住院的環境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開展預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，扣0.5分；無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時搶救危重患者并辦理入院手續，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評審前3年，醫院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1
1.2.2.2實施急診分區救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規范、急危重癥優先診治的相關規定。 未實施急診分區救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規范，扣0.5分；無急危重癥優先診治的相關規定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關資料。 未建立協調機制，扣0.5分；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開醫療價格收費標準，公開基本醫療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫療價格收費標準，扣0.2分；未公開基本醫療保障支付項目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5

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三、應急管理（8分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（1分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務，能承擔突發公共事件的醫療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關流程或職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。院長是醫院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。 無協調機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能 查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫院每年開展各類突發事件預案應急演練和突發大規模傳染病爆發的綜合演練。 未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練，扣0.3分。 0.5



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四、臨床醫學教育（6分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.4.1教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無專門部門和專職人員負責教學管理工作，扣0.5分；無相應專業教研組或辦公室，無專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔住院醫師規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關資料。 未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，扣0.5分；無專職人員負責培訓工作，扣0.5分。 1
1.4.4開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（1分） 查閱相關資料。 無繼續教育規劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，扣0.5分；無專門部門和專人負責，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推廣（6分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評審指標 評審方法 評審細則 分值 實得分 扣分原因
1.5.1有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。（2分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。 2
1.5.2承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的中醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。（2分） 1.5.2.1承擔各級各類中醫藥科研項目。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。 查閱評審前3年相關資料。 未承擔各級各類中醫藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，扣0.5分；無省級以上科研成果，扣1分；無統計資料和統計分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫院配套經費到位率≥90%（以年終財務報表數據為準）。 配套經費到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關資料。 無激勵政策，不得分；醫院無自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（0.5分） 查閱相關資料。 未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗，扣0.3分。 0．5
1.5.5醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。（0.5分） 查閱相關資料。 未按要求開展倫理審查，不得分。 0.5

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第二章 患者安全（30分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 3
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。
抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 2
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。 未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示“危急值”。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分；信息系統不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主動報告醫療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。 查閱相關資料，現場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 醫療質量（190分）
一、醫療質量管理組織與制度（10分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.1.1建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。 2
3.1.2合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分） 查閱評審前3年相關資料。
醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，扣0.2分；質量管理委員會未定期研究醫療質量管理等相關問題，每個扣0.2分。 2
3.1.3醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4
3.1.4建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協調機制，扣1分。 2

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二、醫療技術管理（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.2.1醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，扣0.5分；無統一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。 查閱評審前3年相關資料。 對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。 2
3.2.2醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（2分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，扣1.5分；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.2分；未建立二、三類醫療技術管理檔案，每項技術扣0.2分。 2
3.2.3制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（3分） 3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣1分。 2
3.2.4對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分）
3.2.4.1制定實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 查閱近1年相關資料。 無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。 3
3.2.4.2對資格許可授權實施動態管理，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。 查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。 發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分;無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。 3




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三、醫技科室質量管理（55分）
（一）臨床檢驗質量管理（20分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）
3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。 未集中設置、統一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 1
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6實驗室建立微生物菌種、毒株管理規定，并安排專人管理。 查閱相關資料。 無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理，每項扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。（1分） 查閱相關資料。 資質不符合要求，每人扣0.2分；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗，每人扣0.2分。無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分） 查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。 無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。 2



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（二）病理質量管理（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.2.1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分） 3.3.2.1.1具有與其功能和任務相適應的服務項目。 查閱相關資料。 不符合要求，每項扣0.5分；服務項目不能滿足臨床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有與其功能和任務相適應的工作場所及必需的專業技術設備。 實地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣0.5分；設備配置不完備，扣1分。 2
3.3.2.2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。（3分） 3.3.2.2.1人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。 查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。 人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具備病理學診斷所規定資質的醫師從事術中快速病理、常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。 查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。 人員資質不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。 無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。 2
3.3.2.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。 查閱相關資料。 無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理診斷報告應準時、規范、文字準確，字跡清楚。 抽查評審近1年5份病理報告。 對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，每份扣0.5分；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理診斷報告補充或更改或遲發的管理制度與程序。 查閱相關資料。 無制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（2分） 查閱相關資料。 病理檢查質量不到位，不得分。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。 2
3.3.2.6有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分） 查閱相關資料。 無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分，無記錄扣0.5分。 2




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（三）醫學影像質量管理（20分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.3.3.1醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分） 3.3.3.1.1醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.3.1.2根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。 查閱本年度人事檔案。 醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像設備檢查陽性率符合要求，有統計與分析記錄。 查閱上年度相關資料。 大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分） 3.3.3.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。 出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。 1
3.3.3.4制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.3.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環境評估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣0.5分；無工作人員防護措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。 查閱相關資料。 無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。 2




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四、其他科室質量管理（95分）
（一）手術治療管理（15分）

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.1.1實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（2分） 3.4.1.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。 查閱相關資料，并抽查2名醫師。 無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，扣0.3分，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫師不知曉其授權，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手術醫師定期能力評價和再授權制度,并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分；無評價及再授權記錄，扣0.5分。 1
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。 查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分） 3.4.1.3.1落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 查閱相關資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。
應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，每份扣0.5分；談話內容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3腫瘤手術等需要根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。 術中需要調整方式未簽署知情同意書，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。 無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。 查閱相關資料。 無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度及預防使用抗菌藥物規范。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（2分） 3.4.1.6.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。 無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室質量管理小組，有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。 查閱相關資料，抽查1個手術科室。 未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，扣0.5分；未開展定期質量評價扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，扣0.5分；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。 2



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（二）麻醉治療管理（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。 醫師資質不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（1分） 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。 查閱相關資料。 無相關規范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。 抽查近1年3份病歷（不同科室）。 未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定。 查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。 無相關規范與規程，不得分；未進行評定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1設立麻醉后復蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。 查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后復蘇室患者轉入、轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。 無標準與流程，不得分；未執行，每份扣0.5分；無記錄，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。（1分） 查閱相關資料。 無規范與流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。 未開展自體輸血，扣0.5分；手術病例輸血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（1分） 查閱相關資料。 未成立管理小組，不得分；無工作記錄，扣0.5分。 1



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（三）重癥醫學科管理（20分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面積≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。 查閱相關資料，并實地考查。 每床使用面積不符合要求，扣0.2分，床間距不符合要求，扣0.2分，無單間，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有專人負責設備維護，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。 無專人負責，扣0.5分；設備設施不在備用狀態，扣0.5分；信息系統不能達到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重癥醫學床位占醫院總床位≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。 低于1%，不得分；床位使用未達到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4醫師人數與床位數之比不低于0.8∶1，護理人員人數與床位數之比不低于2.5～3∶1。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 醫師人數不達標，扣0.5分；護理人員不達標，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高級以上專業技術職務任職資格；護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。 科主任任職資格不符合要求，扣0.5分；護士長任職資格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。 抽查醫師及護士各2人。 醫護人員未經過專業培訓，不得分；不能熟練、正確操作設備，每人扣1分；心肺復蘇不熟練，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程。有抗菌藥物使用與管理的相關規定；有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。 查閱相關資料。 無規章制度，不得分；無崗位職責，扣0.5分；無相關技術規范、操作規程，扣0.5分；無抗菌藥物使用與管理的相關規定，扣0.3分；無儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。 查閱相關資料,抽查上年度5份歸檔病歷。 無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3對入住患者實行疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率100%。 抽查5份運行病歷或歸檔病歷。 未實行疾病嚴重程度評估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。
（3分） 3.4.3.3.1制定醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序;醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。 查閱評審前3年相關資料。 無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，扣0.5分；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，扣0.5分；護理員、保潔員未經過培訓及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多學科協作與支持機制。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。 查閱上年度相關資料。 無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。 抽查3份運行病歷。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（3分） 3.4.3.4.1醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備；有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。 查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。
醫護人員手衛生不符合要求，每人扣0.5分；無相應設備，扣0.3分；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規定，扣0.5分；無醫療廢物管理相關規定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。 查閱相關資料。 無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落實抗菌藥物臨床使用相關規定。 抽查上年度5份歸檔病歷。 抗菌藥物使用不符合相關規定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。（2分） 3.4.3.5.1有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。 查閱上年度相關資料。 無質量與安全管理小組，不得分；無工作職責、工作計劃和工作記錄，每項扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明確的質量與安全指標（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。 無明確的質量與安全指標，不得分；無定期檢查、分析記錄，扣0.5分；未體現持續改進，扣0.5分。 1


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（四）感染性疾病管理(10分)
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.4.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分） 查閱相關資料。
無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，扣0.5分；未開展相關制度、規范培訓，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建筑規范、醫療設備和設施。 查閱相關資料，并實地考查。 未獨立設置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室，每項扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。 查閱相關資料。 科主任不具備副主任醫師及以上專業技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業技術職務任職資格，每人扣0.5分；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。 實地考查。 未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。 實地考查，并抽查2名醫務人員。 消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。 實地考查。 無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。 2
3.4.4.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分）
查閱評審前3年相關資料。
無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。 2
3.4.4.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分） 3.4.4.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 查閱近1年相關資料。
未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。 未開展，不得分。 0.5



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（五）輸血管理與持續改進（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評價細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.5.1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度培訓。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。
無相關制度和實施細則，不得分，內容未涵蓋全過程，扣0.2分；對醫務人員未進行相關培訓，不得分；醫務人員對輸血的相關制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫療機構臨床用血計劃及臨床用血申請分級管理制度；建立臨床科室和醫師臨床用血評價和公示制度。 查閱評審前1年相關資料。 無用血計劃，扣0.2分；無分級管理制度，扣0.2分；未定期進行用血評價及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設立獨立建制的輸血科，人員結構、房屋設施和儀器設備均符合相關規定要求。 實地考查。 無獨立建制的輸血科，扣0.5分；人員結構、房屋設施和儀器設備不符合規定要求，每項扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關資料，并實地考查。 無臨床用血儲備計劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協議，扣0.2分；無血液庫存量管理要求，扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。（4分） 3.4.5.3.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次），開展臨床用血評價。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行培訓，不得分；醫院未將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限的認定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。 抽查5份運行或歸檔的輸血病歷。 未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。 查閱相關資料，并抽查1名醫務人員。 無輸血適應癥管理規定，不得分；醫院無輸血指征綜合評估的指標，扣0.5分；無用血后效果評價管理要求，扣0.3分；醫務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開展血液保護相關技術，建立自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，并落實。 查閱相關資料，并實地考查。 無自體輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理制度，不得分；無相關設備，扣0.5分；上年度未開展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。 查閱相關資料，并實地考查。 無制度，不得分；使用血液存放環境不符合規定，每項扣0.2分；無冰箱存放標識、無冰箱溫度、定期消毒、細菌監測、血液保存期等監測記錄，無血袋、一次性輸血耗材無害化處理記錄，每項扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。 查閱相關資料，并現場考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預案，并落實。 查閱相關資料，抽查2名相關人員。 無緊急用血的應對預案，不得分；無關鍵設備故障的應急措施，扣0.5分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴重危害的方案與實施情況記錄。 查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。 無方案，不得分；相關部門未按規定流程調查輸血不良反應并記錄，扣0.5分；無識別輸血不良反應標準和應急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請審核登記和用血報批等級制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。 查閱評審前1年相關資料。 無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統，做好血液入庫、貯存和發放管理。 查閱相關資料，并實地考查。 無輸血管理信息系統或血液庫存管理制度，不得分；血液的出入庫記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內使用率＜100%，扣0.3分；用血的發血單、輸血記錄單格式和書寫規范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運輸不符合國家有關冷鏈控制的標準和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。 查閱相關資料，并訪談2名相關人員。 無制度及流程，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。 查閱相關資料 無檢測管理制度，不得分；未規范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。 查閱評審前3年相關資料。 未建立室內質量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價，扣0.5分；對于室內失控項目和室間質量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。 1


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（六）醫院感染管理(20分)

省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.4.6.1建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。 查閱相關資料。
未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應的規章制度及工作流程，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。 查閱相關資料。
無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。 2
3.4.6.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（0.5分） 查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。 未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（4.5分） 3.4.6.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。 查閱相關資料。 專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。 查閱相關資料，并實地考查。
未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫院感染暴發報告流程與處置預案。 查閱相關資料。 無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（2分）
查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。 無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣0.5分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。
查閱評審前3年相關資料，并實地考查。
無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 查閱評審前3年相關資料。
無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。 查閱評審前3年相關資料。 未開展培訓，不得分。 1
3.4.6.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關資料。 無管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫師。 無監測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。 查閱相關資料，并實地考查。 無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。 查閱相關資料，并實地考查。 設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.6.8醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣0.5分；未提出改進建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報醫院感染監測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。 1


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五、病歷（案）質量管理（15分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
3.5.1按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。 2
3.5.2按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統，扣1分；系統不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，主管病案質控管理人員具備主治醫師以上專業技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 人員資質不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣0.5分；編碼不準確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢系統，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統，每少一項扣0.1分。 1


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第四章 藥事管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。 查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 2
4.1.3執行“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，不得分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。 查閱上年度相關資料。 無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統，有適宜的合理用藥監控系統，與醫院整體信息系統聯網運行，能為處方審核提供技術支持。 實地考查。 無監控系統，不得分；未聯網運行，扣0.5分；不能提供合理用藥監控信息服務，扣0.5分。 1
4.2執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分） 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫師按“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張處方扣0.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張處方扣0.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，每項指標扣0.5分。 3
4.3.5醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無抗菌藥物采購目錄或目錄未備案，或無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，不得分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。 查閱相關資料，并抽查3份病歷。 無藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規定上報不良反應，每例扣1分；無藥害事件調查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。 查閱相關資料。 無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


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第五章 護理質量管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。
（5分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（5分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數＞8人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，或無執行方案，不得分。 1
5.2.3對護理人力資源實行人力調配，有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備，有保障實施彈性人力資源調配的實施方案，落實到位。 查閱上年度相關資料。 無人員儲備，扣1分;無實施方案，扣1分;統一調配不到位，扣1分。 2
5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。（7分） 5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（9分） ★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 2
5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥50%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規,不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現場考核2名護士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。（4分） 5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現場考查。 無制度、崗位職責及操作常規，不得分；未進行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術室護士與手術間之比達到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術室護士與手術間之比未達到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。 無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護理部有對特殊護理單元監測改進效果的記錄。 查閱近1年相關資料。 無記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1



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第六章 醫院管理（30分）
省（自治區、直轄市） 中醫醫院
評價指標 評價方法 評分細則 分值 實得分 扣分原因
6.1依法開展執業活動。
（5分）
6.1.1依法取得《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按照規定申請醫療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫療機構執業許可證》，或醫院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或實際提供服務的診療項目與登記的內容不一致，或未經年度校驗，不得分。 1
★6.1.2在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。 查閱相關資料。 未根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規及規范要求，或無醫療技術準入及監督管理的相關制度，或評審周期發生群體性、組織性違規違紀事件或一級主責以上醫療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業技術人員資料進行現場核準。 未制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，或發現違規執業、超范圍執業及非衛生技術人員從事診療活動，不得分;衛生技術人員執業資格管理資料不完整，扣1分；實習生、研究生、進修生執業管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。（5分） 6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或專人負責，扣0.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協調機制，扣0.3分。 1
6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）和醫院資源管理信息系統（HRP）以及相關子系統（如辦公信息管理、患者咨詢服務、自助服務等）為醫院管理提供全面支撐，滿足醫院管理需求。有臨床信息系統（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺。按要求使用相關財務軟件，實現會計電算化。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規范，扣1分；無醫院管理信息系統、或無醫院資源管理信息系統以及相關子系統、或無臨床信息系統（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫院信息平臺，扣1分；未實現會計電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統運行維護相關記錄，扣0.3分。 1
6.3加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。（7分） 6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫院內部醫藥價格監管規范，扣0.5分；無價格監管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。 查閱上年度相關資料。 無醫院預算管理制度，不得分；無預算制度執行情況監管記錄，扣0.3分；無預算執行情況分析報告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫院制定財務人員培養計劃，按照規定設立總會計師。 查閱相關資料。 無財務人員培養計劃，不得分；未按照規定設立總會計師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。 未成立醫學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料。 未制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無大型設備單機成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，建立全院應急調配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規范，不得分；主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調配機制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。 實地考查。 急救、生命支持系統儀器設備未保持在待用狀態，或無急救、生命支持類裝備監管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監測與報告制度與程序，扣0.5分；無監管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫院社會評價。（6分）
6.5.1醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫服務流程，制定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度期測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1


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臨床類別醫師考核試題
一、中醫藥基本知識
1.陰陽學說的基本內容：對立制約，互根互用，消長平衡，相互轉化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行與五臟的關系：心屬火，肝屬木，脾屬土，肺屬金，腎屬水。
5.五臟是指：心、肝、脾、肺、腎。
6.六腑是指：膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脈，主神志，在志為喜，在液為汗，在體合脈，其華在面，在竅為舌。
9.肺的主要生理功能：主氣，司呼吸，主宣發和肅降，通調水道，朝百脈、主治節，在志為憂，在液為涕，在體合皮、其華在毛，在竅為鼻。
10.脾的主要生理功能：主運化，主升清，主統血，在志為思，在液為涎，在體合肌肉、主四肢，在竅為口，其華在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志為怒，在液為淚，在體合筋，其華在爪，在竅為目。
12.腎的主要生理功能：藏精，主生長、發育與生殖，主水，主納氣，在志為恐，在液為唾，在體為骨、主骨生髓，其華在發，在竅為耳及二陰。
13.氣的生理功能：推動作用，溫煦作用，防御作用，固攝作用，氣化作用。
14.氣、血、津液的關系：氣能生血，氣能行血，氣能攝血，血為氣之母；氣能生津，氣能行津，氣能摂津、津能載氣，津血同源。
15.氣的運動形式：升、降、出、入。
16.氣的分類：元氣、宗氣，營氣，衛氣。
17.六淫是指：風、寒、暑、濕、燥、火。
18.風邪的性質及致病特點：風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，風性善行而數變，風為百病之長。
19.寒邪的性質及致病特點：寒為陰邪，易傷陽氣，寒性凝滯，寒性收引。
20.暑邪的性質及致病特點：暑為陽邪，其性炎熱，暑性升散，耗氣傷津，暑多挾濕。
21.濕邪的性質及致病特點：濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，濕性粘滯，濕性趨下，易襲陰位。
22.燥邪的性質及致病特點：燥性干澀，易傷津液，燥易傷肺。
23.火邪的性質及致病特點：火熱為陽邪，其性炎上，火易耗氣傷津，火易生風動血，火易致腫瘍。
24.奇經八脈是指：督脈、任脈、沖脈、帶脈、陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈。
25.中醫“治未病”包括哪幾個方面：未病先防、既病防變和瘥后防復。
答案參照《中醫基礎理論》，主編：印會河，上海科學技術出版社。


二、常用中藥方劑藥物組成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳實、芍藥、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理氣。
主治：陽郁厥逆證，肝脾不和證。

2.生脈散：人參、麥冬、五味子
功用：益氣生津，斂陰止汗。
主治:溫熱、暑熱、耗氣傷陰證；久咳肺虛，氣陰兩虛證。

3.四物湯：生地黃、川芎、當歸、芍藥
功用：補血活血。
主治:營血虛滯證。

4.補陽還五湯：生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花
功用：補氣活血通絡。
主治:中風。

5.小柴胡湯：柴胡，黃芩，人參，半夏，甘草，生姜，大棗
功用：和解少陽。
主治:傷寒少陽證，婦人熱入血室。

6.血府逐瘀湯：生地黃、桃仁、紅花、當歸、甘草、赤芍、桔梗、枳殼、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行氣止痛。
主治:胸中血瘀證。

7.六味地黃丸：熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓
功用：滋陰補腎。
主治:腎陰虛證。

8.銀翹散：金銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛涼透表，清熱解毒。
主治:溫病初起。

9.五苓散：豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝
功用：利水滲濕，溫陽化氣。
主治：蓄水證，水濕內停，痰飲。

10.止嗽散：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮
功用：宣利肺氣，疏風止咳。
主治：風邪犯肺證。

11.四君子湯：人參、茯苓、白術、甘草
功用：益氣健脾。
主治：脾胃氣虛證。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、蘿卜子
功用：消食和胃。
主治：食積。


13.小承氣湯：大黃，厚樸，枳實
功用：輕下熱結。
主治：陽明腑實證。

14.二陳湯：陳皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥濕化痰，理氣和中。
主治：濕痰咳嗽。

15.玉屏風散：生黃芪、白術、防風
功用：益氣固表止汗。
主治：表虛自汗。

16.小薊飲子：生地黃、小薊、滑石、木通、蒲黃、藕節、淡竹葉、當歸、山梔子、炙甘草
功用：涼血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人參、干姜、甘草、白術
功用：溫中散寒，補氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。

18.酸棗仁湯：酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：養血安神，清熱除煩。
主治：虛煩不眠證。

19.清胃散：生地黃、當歸身、牡丹皮、黃連、升麻
功用：清胃涼血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒飲：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清熱解毒，消散疔瘡。
主治：疔瘡初起，發熱惡寒，瘡形如栗，堅硬根深，狀如鐵釘，以及癰瘍癤腫，紅腫熱痛。

答案參照《方劑學》，主編：段富津，上海科學技術出版社。