[ 陳廣威 ]——(2009-12-7) / 已閱13075次
代理詞（重審）
陳廣威 陳勇
尊敬的審判長、人民陪審員：
受原告委托，發表以下代理意見，供合議庭斟酌：
一、醫療費問題
原告第三次住院的醫療費是所謂本案爭議的焦點。原一審借以“肺內感染與肇事傷害無直接因果關系”為由，否定了原告第三次住院包括治療骨折的全部醫療費是明顯錯誤的。理由如下：
(一）、依據“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任[1]。”
(二）、司法實踐中，醫療費不僅包括本身治療人身損害的費用，還包括因受到傷害引起并發癥的相關費用。也就是說，只要是受害人看病所需的費用，只要有證據予以支撐，都可以列明要求賠償。賠償義務人若有異議，由其進行舉證，證明該費用的確是不合理的、沒必要的和不相關聯的，否則法院就應當支持。
(三）、據有關專業資料介紹：
1.非法侵害所致的人體損傷往往是特定的，就臨床醫學而言，侵權行為存在的直接因果關系只涵蓋該損傷本身，其所致的并發癥，往往體現了疾病發展的特殊規律和一般病理過程，它們經常形成一個看似無關，但確實存在著內在必然聯系的疾病鎖鏈。
2.人體眾多系統、器官和組織是相互依賴、協調和調節，在其突遭打擊形成損傷時，其相關的系統、器官和組織將發生病理改變。這些改變由于與損傷關系密切，所以稱之為損傷并發癥[2]。
(四）、據鞍山市中心醫院骨科醫務工作者介紹：中老年骨折患者，創傷和手術后，需臥床休息，這就導致其肺通氣不足，膈肌活動差，咳嗽反射受損或受抑制，支氣管痙攣和脫水等。因此，極易引起支氣管分泌物滯留，導致肺段不張，進而發生肺內感染。醫學上稱之為骨折并發癥墜積性肺炎。俗稱“墜積”。
(五）、據查閱有關專業權威著作:
1.醫療費的賠償原則是“以所造成的實際損害為限，損失多少，賠償多少[3]。”
2.用證據的觀點看待損害賠償，通過舉證“由受害人對支出的醫療費提供證據。證據包括并發癥的證據。法官對其證據，應結合病例和診斷證明等相關證據予以確認[4]。”
3.確定損害賠償必須依據相當因果關系[5]。
(六）、原告肺內感染與肇事傷害完全具有相當因果關系。
1.原告第三次住院距肇事傷害只有22天，雖然是先在內科病房治療肺內感染，但同時也治療骨傷。否則，醫院不可能在控制住原告肺內感染后，隨即將其由內科病房轉入骨科病房繼續治療。
2.原告肺內感染的原因十分明確：就是突遭傷害免疫功能被抑制，臥床產生墜積；
3.骨折，不僅為肺內感染提供了條件，也是肺內感染的直接誘因；
4.肺內感染不僅發生在骨折治療期間，且是骨折并發癥。所謂骨折并發癥是指在骨折治療過程中，由骨折引起的、與骨折有關的另一種疾病。而骨折并發癥肺內感染，在醫療和司法實踐中是最常見的損傷并發癥之一；
5.針對原告肺內感染是骨折并發癥，醫院出具了明確的診斷[6]；
6.醫療實踐中，中老年骨折患者，產生墜積[7]，在一般的醫療條件下，是難以避免的；
7.如果沒有骨折這一傷害后果，原告不可能產生骨折并發癥肺內感染；
8.原告對自身遭受傷害的后果不存在任何故意或過失，更不存在故意患骨折并發癥肺內感染訛被告。而原告損傷的后果恰恰是由于被告的過錯行為造成的；
9.原告不僅闡明了有充分依據的醫學和法律證據，而且，證據真實、可信，證據鏈完整、清晰，足以認定導致此案的損害結果，和證明有關此案的全部事實。
（七）、原告第三次住院完全按照醫院的要求診斷治療，從未提出過任何非分的要求，擴大醫療費的支出。醫生診斷確切，治療按醫療常規。醫院出具的診斷、病例、醫藥清單、費用明細等，詳細具體、客觀真實，完全可以作為證據采信。
綜上，原告的舉證，達到了“高度蓋然性”的證明標準。被告雖有異議，但始終沒能提出有充分依據的醫學和法律證據。依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》[8]，原告關于全部醫療費的主張都應當得到支持。雖然沈陽醫大出具的鑒定書僅在“分析說明”一欄中，書寫了“我們認為無直接因果關系”，但未出具結論。據咨詢某醫科大學法醫司法鑒定中心有關教授、研究生等，他（她）們均表示，不愿做這方面的鑒定，原因是醫學界的意見往往不統一。同時，也有風險責任。因此，一般只作說明，不出具結論。本代理人認為，無直接因果關系并不意味著沒有相當因果關系。法律意義上的因果關系，有直接、間接和相當因果關系等多種，而確定損害賠償，完全可以依據、甚至必須依據相當因果關系。
二、護理費問題
原一審只判決12天的護理費是極為錯誤的。因為：
(一）、依據“護理費參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止[9]。”
(二）、據查閱有關資料，和咨詢沈陽醫大、鞍山市中心醫院等骨科醫務工作者，均證實“脛骨骨折醫療終結時間為3-6個月。”眾所周知“傷筋動骨一百天”這一極為普通的醫療常識，原告是骨折、又患有骨折并發癥、且致殘的老人，12天能恢復生活自理能力嗎？
(三）、原告受傷后，翻身、大小便、穿衣洗澡、自己移動等行為都不能自己完成，完全屬于“絕大部分護理依賴”。
(四）、原告三次住院，長期醫囑均為Ⅱ級護理。所謂Ⅱ級護理是指“對病情穩定重癥恢復期的病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人進行護理。對Ⅱ級護理病人，規定每1-2小時巡視一次。”這充分證明，原告住院期間，一直是需要全天24小時的護理。原告一出院就不需要護理了嗎？
(五）、依據鞍山市中心醫院2005年3月2日出院小結“住院診治情況：患者處于消瘦、營養不良狀況，坐輪椅改善長期臥床引起肺內感染并發癥。出院醫囑：減少臥床，多坐輪椅活動，減少并發癥”。這充分證明，原告當時的生活自理能力情況是：原告雖經50多天的治療，也只能勉強坐輪椅活動，還仍需護理。
(六）、骨折患者出院并不等于康復，在其未恢復生活自理能力時，出院也需護理，這是人知常情。
(七）、“傷筋動骨一百天”，康復也是因人而宜，老、弱、病、殘等人，康復肯定要慢些。
(八）、 按當時雇傭護工的行情和原告的身體狀況，原告正常支付了113天的護理費4420元（其中：54天分晝夜兩班護理；59天僅白天護理）。原告受傷害113天時，勉強能生活自理。
(九）、前文已證實了原告肺內感染與肇事傷害完全具有相當因果關系。
綜上，原告主張三次住院每天兩班和共計113天的護理費是于法有據的，應當得到支持。這里，需要說明的是，原告雇用的護理人員，每班的工作時間為12小時，是1.5個工作日。原一審按每天一個工作日8小時工作制的計算方法，顯然是錯誤的。
三、院伙食補助費和營養費問題
原一審判決極為錯誤。因為：
(一）、依據“受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用，包括住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。住院伙食補助費，可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定[10]”；
(二）、依據中心醫院出院小結“住院診治情況：患者處于消瘦、營養不良狀況。出院醫囑：加強營養”；
(三）、一位骨折且多處受傷的老人不僅需要治療，也需要加強營養，這是眾所周知的道理。
綜上，原告先后住院50天，每天要求15元的伙食補助費，依據民事審判裁定“營養費為伙食補助費40％～60％的計算標準”，原告主張750元的伙食補助費和375元的營養費，于法有據，應當得到支持。原一審否定了33天的伙食補助費和全部營養費是錯誤的。
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