[ 萬欣 ]——(2010-11-14) / 已閱13395次
醫患矛盾化解之我見
萬欣
一、《侵權責任法》對醫患關系的影響。
（一）《醫療事故處理條例》將被邊緣化。
《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）的出臺主要為解決1986年國務院頒布實施的《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）不適合社會實踐的問題。《辦法》在實施十余年后，產生了眾多矛盾：關于醫療事故的定義過于狹窄，將醫療差錯排除在外；鑒定體制不合理，被人稱之為“老子給兒子鑒定”；賠償金額過低，賠償范圍限制在3000－8000元。這樣在司法實踐中《辦法》基本上就形同虛設了。甚至在不少衛生局居中調解的醫療糾紛中，《辦法》所確定的賠償金額都不被作為調解的依據。因此出臺一部新的規范醫療事故處理的法律文件勢在必行。《條例》的出臺一度被作為解決上述問題的一個良方，被認為是有效解決醫療糾紛的一個新法規。
可是《條例》施行中，很快就出現了一系列新的問題。主要爭議在：四級醫療事故 “造成患者明顯傷害”的定義沒有將所有損害涵蓋在內；醫學會鑒定人不出庭接受質證；賠償項目缺少死亡賠償金，賠償標準多數情況下低于人身損害賠償標準。由于這些爭議，致使不少患方在醫療糾紛處理中想法設法規避《條例》。人民法院在處理醫療糾紛的司法實踐中也往往不嚴格按照《條例》的規定進行審理。不少學者驚呼《條例》被邊緣化了！其實我們回過頭看一看，《條例》所出現的問題與《辦法》存在的問題如出一轍，也就是說《條例》實際上沒有很好地解決《辦法》的缺陷，因此其在《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）頒布實施后很快被“邊緣化”也就不足為奇了。
1、條例關于賠償責任的規定將不再作為審判依據。
侵權責任法將醫療損害責任列入第七章進行規范，這就意味著醫療損害賠償徹底納入民法調整范圍，不再存在特殊賠償的情形。醫療損害賠償責任將也按照第二章責任方式的有關規定進行賠償。而第二章規定的責任方式與《解釋》的規定在基本精神上是一致的。因此可以預見，最高人民法院在制定侵權責任法的司法解釋時，將根據法律的規定，通過完善《解釋》來對侵權賠償責任法的法律適用問題進行進一步細化。這個司法解釋必然也是適用醫療損害賠償責任的，不可能出現對醫療損害責任進行單獨規定的情形。這樣多年以來，關于醫療損害是一種特殊類型損害，不應當與一般民事侵權承擔一樣的賠償責任的觀點基本上就失去了現實意義。同樣《條例》關于賠償責任之規定，在侵權責任法開始實施以后必然將被束之高閣，醫療糾紛有望一元化處理。
2、《條例》關于不屬于醫療事故不承擔賠償責任的規定將徹底失去意義。
侵權責任法第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”這里并沒有區分所謂明顯損害或者不明顯損害，明確規定醫療機構承擔賠償責任的兩個前提是患者有損害以及醫方有過錯。這就與《條例》關于四級醫療事故的定義，以及不屬于醫療事故的醫療機構不承擔賠償責任的規定大相徑庭了。顯然《條例》的這些規定將失去現實意義。
3、《條例》規定的醫學會鑒定體制面臨巨大考驗。
《條例》規定的醫療事故技術鑒定體制與《全國人大常委會關于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡稱《決定》），之間就存在極大的沖突。在司法實踐中，就委托司法鑒定還是醫療事故技術鑒定這一問題往往就成為醫患雙方反復爭執的焦點問題。因為認為鑒定問題屬于程序性問題，侵權責任法沒有就醫療損害的鑒定體制進行規范。這一問題將有可能在司法解釋中加以明確，屆時如何確定醫療損害的鑒定體制，將極大的影響醫療糾紛案件的審理。如果司法解釋確定醫療糾紛的鑒定統一到司法鑒定，那么《條例》關于醫學會鑒定體系將只能運用在行政處理程序中，退出醫療糾紛的民事訴訟程序。
從以上分析我們不難發現，正是由于《條例》、《辦法》過于強調了醫療損害的特殊性，致使其在司法實踐中被越來越快的“邊緣化”，侵權責任法的施行，將《條例》更進一步地推向尷尬境地。但是從另一方面來看，醫療糾紛的一元化處理已經呼之欲出
（二）侵權責任法埋下了加劇醫療糾紛的伏筆。
1、如果由患方承擔舉證責任將把醫療糾紛推離法院。
在侵權責任法草案公布伊始，因其規定醫療糾紛中患方承擔舉證責任（以下簡稱舉證責任正置），筆者就曾撰文《舉證責任別把患方推離法院》。提出醫療糾紛的舉證責任應在現行規定（由醫療機構就不存在醫療過錯以及診療行為與患者損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任，以下簡稱舉證責任部分倒置）基礎上加以完善即可，不能由患方就過錯及因果關系承擔舉證責任。因為表面上看似乎舉證責任正置減輕了醫療機構的舉證責任，有利于醫療機構及其醫務人員放手為患者治療，減少過度醫療。但是這樣規定完全忽視了患方在這種情形下的反應。在當前舉證責任部分倒置的情況下，尚有不少患方不敢、不愿去通過訴訟解決醫療糾紛。一旦舉證責任正置，必將有更多的患方不敢、不愿通過訴訟解決醫療糾紛。而作為醫療機構來講，通過訴訟解決大多數醫療糾紛是最佳選擇，這樣可以最大限度減少醫療糾紛對醫療機構正常工作的影響。如果發生醫療糾紛以后，患方都不敢、不愿打官司解決，實際上對于醫療機構來講并不是好事。
侵權責任法規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”這些規定確定了醫療糾紛的歸責原則是過錯責任原則，以及附條件的推定過錯責任原則。那么也就意味著患方在醫療糾紛中可能需要舉證證明醫療機構存在過錯，或者至少證明醫療機構存在法定的三種情形。這樣的規定如果沒有司法解釋進行進一步明確的話，很難認為患方會更有打官司的勇氣。
醫療糾紛中的患方不愿意通過訴訟解決糾紛，決不是醫療機構的福氣，而更像是一個災難。
況且侵權責任法關于推定過錯的三種情形實際上對于減輕患方舉證責任根本于事無補。能夠證明醫療機構的診療行為存在違法這就是一個非常困難的舉證責任。在司法實踐中，能夠證明到醫療機構的診療行為存在違法，且和患者損害后果存在因果關系，此時基本上就可以確定醫療機構的診療行為構成侵權了。此種情況下再推定存在過錯是題中應有之意，對患方幫助不大。而另外關于醫療機構隱匿、拒絕提供、偽造、篡改、銷毀病歷資料的情形，實際上很少能夠直接與患方損害后果相關。即便患方能夠證明醫療機構存在上述情形，也無法證明這些對病歷資料的違法行為造成了自己生命權、健康權、身體權的損害，因此侵權責任法的這個規定對于患方來講可能是沒有實質意義的。
2、提供病歷資料的規定將加劇醫療糾紛的亂局
是否應當向患方提供病歷資料一直以來就是醫患雙方爭議的一大焦點。《條例》規定患方有權復印復制客觀病歷，對于主觀病歷可以一并封存。即便如此，患方也仍然存在很大爭議，要求提供全部病歷。在現階段，進入訴訟程序以后，醫療機構由于需要承擔舉證責任，不得不將全部病歷作為證據提交法院。此時根據最高人民法院的證據規則，患方才可以得到全部病歷資料。
但是侵權責任法較之《條例》更有過之而無不及，第六十一條規定：“醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。”首先容易產生爭議的就是對于所列住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以外的病歷資料，是否意味著醫療機構不再有保管義務？也就是說患方將僅僅憑借這些部分客觀病歷資料去證明醫療機構是否存在過錯。這顯然是不可能完成的任務！對于《條例》規定的、患方有權復印復制的體溫單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書等客觀病歷，患方將喪失復印復制的權利，甚至有可能在訴訟過程中也不能拿到全部病歷資料！因為侵權責任法是法律！是新法，醫療機構完全可以不再根據《條例》規定提供客觀病歷的復印復制，以及保管主觀病歷了。這樣如果發生醫療糾紛訴訟，醫療機構拒絕提供住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用以外的任何病歷資料，且由患方承擔舉證責任時，患方百分之百敗訴完全不是危言聳聽。
從以上分析可以看出，侵權責任法關于病歷資料的規定是非常草率的，如果和舉證責任正置相結合，將完全有可能出現醫療損害不承擔責任的極端情形。
綜上，侵權責任法對于醫療損害責任的規定是存在爭議空間的，如不及時出臺相應司法解釋予以進一步細化和明確，侵權責任法對醫療糾紛產生的影響將有可能是負面的。
當然對此，我們專業委員會也做了大量的工作，召開了多次研討會，并且與最高法院進行積極溝通，為醫療損害賠償責任司法解釋的制定提供我們的建議。我們的司法解釋建議稿已經正式提交最高法院，已經得到最高法院辦公廳、研究室領導的高度重視。
二、醫患矛盾是復雜的，化解醫患矛盾需要多方面努力。
醫患矛盾可以體現在各個方面，即有可能因為診療行為產生矛盾，例如醫療糾紛；也可因為經濟問題產生矛盾，對于醫院來講存在欠費，對于患方來講存在對費用的質疑；還有可能因為安全保護義務產生矛盾，例如患者住院過程中受到人身傷害，或者被強奸；還有因為知情權、隱私權被侵害的矛盾，病歷丟失產生的矛盾，等等。可以說醫患矛盾可以發生于診療活動的各個環節，體現為各種方式。當然最為嚴重的矛盾，也是最難化解的矛盾主要集中在醫療糾紛當中。而醫療糾紛當中對于患者死亡或者嚴重殘疾的案件，患方對立情緒大，矛盾突出，在處理，包括調解、協商、訴訟各種程序里，處理起來都很困難。甚至不少地方醫患矛盾非常尖銳，出現了很多暴力事件，引起社會廣泛關注。
構建和諧醫患關系也是我一直以來呼吁的主要思想。構建和諧醫患關系，處理好醫患矛盾是核心。基于醫患矛盾的突出和尖銳，我認為應當發揮多種渠道的作用，多層次、多角度去化解醫患矛盾才有可能見到成效。譬如，醫療糾紛調解中心的調解，醫患雙方的協商，醫療糾紛人民調解委員會的調解，司法審判等多種手段，也包括我們律師也應當發揮積極作用。我們專業委員會也在積極推動專業律師正確代理醫患糾紛，規范代理，從推動化解矛盾的角度做各自當事人工作，為構建和諧醫患關系做貢獻。
在這些處理手段中，司法審判手段是公信力最高，也是最后一道防線。因為今天是法院召開的座談會，我僅就人民法院如何充分發揮職能作用，妥善處理醫患糾紛談一點粗淺的看法。
三、法院應當在處理醫患糾紛中發揮中流砥柱的作用。
應當說人民法院在處理醫患糾紛中發揮著積極作用，很多情況下能夠做到勝負皆服。但是在具體司法過程中也存在一些問題，使得判決效果未能達到案結事了的效果，存在一些當事人不斷上訪、信訪的情況，也存在不少醫療機構牢騷滿腹的現象。我認為法院在處理醫療糾紛案件時應當在以下方面做更多的努力，有可能會產生更好的效果。
（一）程序公正是看得見的正義。
在處理醫療糾紛中尤其如此。司法實踐中，法官遺忘委托鑒定，一拖經年的；合議庭走形式的等程序方面的問題屢見不鮮。這樣對于當事人產生尤其不良的影響，浮想聯翩。有一個案件，經鑒定醫院存在過錯，承擔全部責任。法院拖著不判，反復調解達一年多。患方四處投訴法院。
（二）對于病歷的判斷應當有更為成熟完整的判斷標準。
醫療糾紛作為專業性很強的糾紛，鑒定程序必不可少。鑒定的材料往往依據病歷完成。因此說病歷資料是醫療糾紛的核心問題毫不夸張。但是目前對于醫療糾紛中病歷資料的爭議缺少一套公正的、完整的判斷標準。往往同樣的情況在不同的法院、不同的法官那里有不同的判斷標準（例如門診病歷缺失，有的法院認為是患方拒不提供，應當承擔責任，有的法院認為是醫院沒寫病歷，醫院承擔責任）。即便是專業律師，有時也難以提前有清晰地預判。這樣容易使當事人對于醫療訴訟程序產生畏難或者不切實際的判斷，當判決結果與自己預期不一致時，就產生很強烈的失落，糾紛繼續延續。
因此我建議法院對于病歷資料的爭議，主要體現在：復印復制的范圍，拒絕提供復印復制病歷的判斷，門急診病歷缺失、空白的責任歸屬，病歷資料涂改與篡改的認定與責任等，制定一套行之有效、具有可操作性的認定標準，使醫患雙方便于掌握，對于訴訟有正確的預期。
（三）對于鑒定結論的采信不能一裁定終身。
隨著侵權責任法的實施，醫療事故技術鑒定極有可能退出歷史舞臺，那么醫療糾紛進行司法臨床鑒定是大勢所趨，北京高院也是持此態度。我們應當看到部分司法鑒定存在著程序不夠嚴謹，專家資質不夠透明，結論不夠科學公正的弊端。但是法院機械要求不服鑒定結論的一方當事人舉證足以反駁，否則就采信。這樣實際上就變成了一裁定終身的結局。
例如，某高中生因上腹疼痛被送至縣醫院急診，被診斷為胃炎，進行對癥治療。直至當晚8時許才發現是心梗，但因發現過晚，救治無效死亡。委托某鑒定機構進行鑒定，認定縣醫院無過錯。通過法庭質證發現，鑒定人根本沒有從事過臨床工作，完全忽略了患者入院時心電圖的醫囑未執行的問題。但為維護其鑒定結論，竟蠻橫說：我們就是這個結論，沒有改變。甚至有的鑒定人在接受質證時，回答問題完全不超出書面結論范圍，可以說沒有起到質詢的目的。但是就這樣的鑒定結論，法院仍然不敢推翻，駁回了患方的全部訴訟請求。患方為此上訪不止，歷經數年。
相反，一患者72歲，慢支30多年，肺氣腫、肺心病，眾多疾病纏身，做了一個司法鑒定，以告知不充分、未上呼吸機（患方拒絕有簽字）等為由，認為醫院承擔主要責任。這樣一個鑒定結論，醫院提交專家論證意見，但是法院仍然采信鑒定結論，判醫院承擔90%的賠償責任。這樣基本就忽略了患者自身疾病的影響，應當說很難令醫院服判。
在以后司法鑒定一統天下的情況下，法院如何科學采信鑒定結論，通過對鑒定結論的質證，或者專家證人的質詢，使得采信鑒定結論與否公開透明。我為什么采信，為什么不采信，對于任何一方當事人提出的爭議點有說理，而不是簡單的以“未提交足以反駁的證據”一句話就采信了，這樣會使當事人服判的可能性大大增加。
（四）在《侵權責任法》實施后的審理工作應當注意雙方權利的平衡。
在最高法院司法解釋出臺前，我認為主要的爭議點是病歷復印復制的范圍和舉證責任的承擔。關于病歷復印復制的范圍，如前所述，很多醫療機構也不反對提供全部病歷的復印復制。北京高院以往的規定也是要求將全部病歷作為證據提交。但是我們仍然遇到部分法院允許醫院不提供全部病歷資料復印，我認為作為法院來講，這個問題應當統一規定。
其次，就是舉證責任的規定。從侵權責任法的規定來看，醫療糾紛在一般情況下是過錯責任，特殊情況下適用推定過錯。那么有的法院就要求患方舉證，申請鑒定。但是我們的意見在司法解釋建議稿第五條是這樣規定的：【推定醫療過失的舉證責任】患方如認為醫方存在侵權責任法第五十八條規定的幾種情形時，應當先向法院提交醫方存在法定情形的初步證據。醫方如果不服，應當提交足以反駁的證據證明自己 不存在推定過錯的情形。如果醫方未提交足以反駁的證據，則應承擔舉證不能的法律后果。
患方如果未提交初步證據證明醫方存在侵權責任法第五十八條規定的法定情形，則應就是否存在其他醫療過錯向法院提交證據。如其證據不足以證明醫療機構存在其他過錯，則法院應履行釋明義務，告知其應申請司法鑒定。如患方仍拒絕申請，則法院應駁回其訴訟請求。
（說明：關于醫療損害的舉證責任，如前所述，醫方在醫療損害賠償糾紛中占據明顯證據優勢，舉證責任如發生重大轉變，恐不利于構建和諧醫患關系，對于醫療機構健康發展也不利。這一點在數次研討會上得到大家共識，甚至不少醫療機構也贊同這一觀點。
基于此，鑒于侵權責任法所確立的歸責原則，課題組建議，在患方主張醫方存在侵權責任法58條所規定的法定情形時，僅需要提交初步證據即完成舉證責任。例如，患方認為醫方診療行為違反衛生行政法律、法規、診療常規，其僅需要提交相關部分病歷和文件、診療規范、教科書，指出某診療行為與規定不符即可，舉證責任就此發生轉移。醫方如果欲證明診療行為不存在推定過錯情形，則應通過申請司法鑒定的方式來完成舉證責任，而不能僅通過拿出另外一份文件或者診療規范來反駁證據。這樣即符合侵權責任法的規定，同時又不會過分加重患方舉證責任而將患方推離法院）
總共2頁 1 [2]
下一頁
