[ 李生峰 ]——(2003-11-10) / 已閱16000次
關于“醫療公證”的理性思考
李生峰
摘 要：為規避風險，分清責任是非，醫患雙方簽訂醫療公證，以期取得法律上的證據效力。醫療公證有利于醫患雙方加強溝通，充分保障患者的知情同意權，使醫務人員輕裝上陣，大膽推進技術創新，提高醫療服務質量。同時，也有利于減少醫療糾紛，使醫療機構從眾多的醫療糾紛中解脫出來，更好地為患者服務。但是，醫患雙方是信息不對等的兩個群體，對醫療公證的內容，患者方沒有抗爭的任何優勢，而且醫療公證后的醫療行為又缺少醫療服務質量的有效監督，必須加強相關立法工作，建立醫療過失責任保險制度，合理解決醫療風險問題。
關鍵詞：醫療公證，醫療糾紛，舉證責任倒置，利與弊，服務質量
2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條中規定“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這與一般的民事訴訟“誰主張，誰舉證”的方式正相反，因而被稱為“舉證責任倒置”。加上新的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條理》）的頒布實施，醫療機構及其醫務人員的醫療風險責任增大，就會承擔更多的舉證責任和舉證不能所帶來的賠償等責任。為規避風險，分清責任是非，1999年3月4日我國武鋼二醫院成功地為87歲高齡的患者周梅根實施了人工股骨頭置換術，這是我國首例經過公證的手術。 此事經新聞媒體報道后，各地醫療機構紛紛效仿。醫療公證（medical notarization）便成了處理醫療糾紛的一個亮點，褒貶不一。醫療公證是個全新的課題，需要我們對此進行深入的研究。
“公證是國家公證機關按照公民、機關、團體、企事業單位的申請，對法律行為或者有法律意義的文書、事實，證明它的真實性與合法性的非訴訟活動。公證制度是國家司法制度的組成部分，是國家預防糾紛、維護法制、鞏固法律秩序的一種司法行政手段。” 我國《公證暫行條例》規定：“公證是國家公證機關根據當事人的申請，依法證明法律行為、有法律意義的文書和事實的真實性、合法性，以保護公共財產、保護公民身份上、財產上的權利和合法利益。”所謂醫療公證應該是公證機關根據醫患雙方的申請，為劃清醫療風險與責任，避免不必要的醫患糾紛，依照法定程序，對其法律行為、事件或有法律意義的文書，證明其真實性、合法性和可行性的一種非訴訟活動。
一、醫療公證產生的社會背景
過去，一般的手術醫療程序由院方決定，要不要手術或施行什么程度的手術都是醫師說了算，病人在手術前對手術風險一無所知。隨著醫療事業的發展和公民素質的提高，患者對手術的成功預期和對醫院的健康保證預期日益提高，于是因術后的不良后果引發的醫患糾紛多了起來，患者往往將責任全部推向醫方，認為自己雖然同意手術，但并不知道術后會有什么不良后果。《手術同意書》解決了這個問題，它一般將手術可能出現的一切風險和不良后果列出，有的較詳細的還將各種風險的幾率列出，然后讓患方逐條看明，最后在患方完全同意并簽字的情況下手術才可以進行。《醫療機構管理條例》第三十三條規定“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。” 手術同意書的主要作用是得到實施手術的許可。但實踐中，往往醫師交待病情不夠，敷衍了事，把這個非常重要的環節當作例行程序。結果，發生了醫療糾紛后，醫患雙方各執一詞，是非難以判定。隨著“舉證責任倒置”的實施，醫療機構的風險意識提高了，于是，就產生了醫療公證，以期取得法律上的證據效力。
二、醫療公證對醫患雙方來說都是一種可以接受的認知醫療風險、分擔風險責任的方式
我們首先來看以下案例：
周梅根，男，87歲，武鋼交運公司退休職工。患有股骨頸骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見的疾病，由于股骨頸的血液供應差，常常難以愈合。因此，醫生對于老年股骨頸骨折病人常用人工股骨頭置換術。面對這樣一個高齡、高危的病人，醫生們給他進行了周密的術前準備：心電圖發現病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內科會診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結核。在住院期間，老人又兩次發生疝嵌頓，都經過值班醫師手法復位還納。武鋼二醫院外科醫生們經過討論，認為股骨頭置換手術中麻醉風險極大，醫生對此存有顧慮。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，這位在60年代就為武鋼建設作出貢獻、曾獲得武鋼公司勞模和標兵稱號的老人完全失去了生活興趣，曾先后3次在病床上自縊，都被家屬和同房的病友發現。自殺不成，老人就絕食，看見老人在無情地自我摧殘，家屬看在眼里，心如刀絞。就技術而言，人工股骨頭置換術并不是難度特別大的手術，該院已有數十例手術成功的經驗，完成這樣一例手術應該沒有問題。但是，面對這樣一例病情復雜的高齡病人，加上日益增多的醫療糾紛，又有誰不害怕呢？最后，患者親屬經協商決定，為了使醫生解除后顧之憂，為親人解除痛苦，明確提出來要進行醫療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫院的醫務人員一起到公證處辦理了公證手續。隨后，醫院進行了反復的研究、論證，制定了周密的麻醉和手術方案，順利地完成了手術。
可見，醫學是一門極其復雜的科學，充滿著未知數和變數，臨床上又沒有絕對安全的藥物和診療措施。醫院有顧慮，執業醫師也有壓力，手術沒有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家屬又強烈要求實施手術。所以，醫療公證是化解風險、避免醫療糾紛的一種新嘗試。
第一，有利于醫患雙方加強溝通。醫療機構充分保障患者的知情同意權，使患者對可能出現的意外有充分的思想準備。
所謂患者的知情同意權，就是指臨床上具有獨立判斷能力的患者，在非強制狀態下充分接受和理解各種與其所患疾病相關的醫療信息，在此基礎上對醫療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權利。 我國的現行醫療制度中，很多做大手術的患者一般是不了解手術同意書的內容的，手術同意書由親屬簽字。這樣做的目的很顯然是為了減輕患者的心理負擔，不至于影響診療、手術和術后病情的調理和恢復。但是，醫療手術的風險（包括死亡）由患者承擔，而患者又不知情，這與我國的基本法精神相違背的。事實上，只有患者本人才擁有對自己生命健康的取舍權。因此，施行手術或者特殊治療，必須首先征得患者本人意見（除非患者意識不清、不能正確表達自己意志）。在西方國家，不管醫療費用由誰承擔，在手術協議上簽字的都應該是病人自己，除非病人失去了這種行為能力。
醫療機構及其工作人員應當履行告知義務，提供真實而充分的信息給患者，包括診斷結論、采取的治療措施、手術方案、相應的療效、手術成功的機率、潛在的風險、防范風險的預案、可能的并發癥等。醫方應盡可能地擬訂多種治療方案供患方選擇。當然，醫務人員應注意告知的“技巧”，要考慮患者的文化水平、語言背景、理解能力、知情程度、意識狀況、環境壓力等。醫療公證實際上就是對醫務人員履行告知義務和患者的知情與同意的法律證明。主要是對病人、醫生雙方都有一個約束，既避免病人在手術之后變卦，也避免醫生篡改手術同意書。
從根本上講，醫患關系是對立統一的矛盾體。能將醫患雙方利益統一起來的，就是相互之間的信任，以及勇于對自己的行為承擔責任的態度。患者首先應當信任醫方，同時也必須清楚，很多手術都是充滿一定風險的，醫方事先不可能保證百分之百成功，一旦手術出現意外，如醫方沒有過錯的，患者或患者親屬應當按醫療公證的約定，理智地對待不幸的后果。
第二，有利于醫務人員擺脫思想包袱，輕裝上陣，可以化壓力為動力，讓技術與潛能得到最大限度地發揮。
面對醫療訴訟“舉證責任倒置”的推出，醫療機構也存在“舉證難”的問題。新《條理》也改變了過去的醫療損害有限“補償”規定，明確提出了醫療損害賠償的概念，并將發生醫療事故的賠償問題納入了“民事責任”范疇。醫療訴訟請求的標的額由幾千、幾萬元到幾十萬甚至上百萬元，因此，醫療機構及其醫務人員不得不考慮手術的高風險和醫療成本。保守治療、“防衛性措施” 將在無奈之中膨脹。過去遇到一些技術上尚需探索的高風險手術，縱然患者有強烈的求治愿望，醫生也有惻隱之心，但由于醫療、輿論、法律帶來的顧慮，醫師大多數望而卻步。“只要有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的執業道德受到挑戰。醫療公證使醫患雙方共同承擔責任和風險，消除了醫務人員的后顧之憂，化壓力為動力，讓技術與潛能得到最大限度地發揮。這無疑為過去醫生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治療機會和法律保障，同時也維護了危重病人接受治療的權利。
第三，有利于醫療糾紛的處理。一旦發生經過公證的醫療意外，醫患雙方可以根據事先約定的責任及時、徹底、妥善解決糾紛。
任何糾紛的最終解決都要靠證據。醫療糾紛爭執的焦點是證據的采信度，為掩蓋真相、彌補漏洞、逃避責任而篡改病史的行為在醫院已司空見慣；對醫務人員是否履行了告知義務醫患雙方各執一詞。所以，單方面提供的證據材料，其證明效力往往受到質疑。況且醫學還有很多未解之謎，對很多疾病的認識還非常有限，很多疾病的治療都不盡人意。疾病的原因比較復雜，不是“非此即彼”，有些疾病還達不到“證明”的水平。醫療公證是具有法律效力的“合同”，具有獨立地位的第三者站在法律公正的立場上進行裁決，有利于醫療糾紛的及時、徹底、妥善解決。
第四，醫療公證是對高風險診療保障機制的有益探索。
沒有病人自愿承擔風險的精神，也不會有醫學的進步、診療技術的提高。簽訂醫療公證，讓醫生敢于做手術，放心做手術，對醫院大膽推進技術創新，提高醫療服務質量，攻破醫學難題將有積極的促進作用。同時，也有利于減少醫療糾紛，使醫院從眾多的醫療糾紛中解脫出來，更好地為患者服務。
三、醫療公證存在的問題
公證作為一種司法制度，隨著社會的發展，它已被越來越多的人所了解與采用。醫療公證是醫療實踐中出現的新事物，有很多弊端需要我們探討。
第一，從主觀上看，醫療公證有“乘人之危”之嫌。
表面上，醫療公證是建立在雙方平等、自愿的基礎上，是醫療機構與患者合理分擔醫療風險的一種措施。事實上，在醫患關系矛盾體中，醫患雙方是信息不對等的兩個群體，患者方對醫療知識和醫療規則知道的畢竟很有限，是絕對的弱勢群體。需要什么樣的治療（手術），怎樣治療（手術），患者方沒有抗爭的任何優勢。對患者來說，要么接受，要么拒絕。如果拒絕醫方的要求，患者就會冒更大的風險，甚至死亡。在簽訂醫療公證的過程中，患者方基本上喪失了討價還價的資格，不可能平等地表達自己的真實意愿，所以，進行這種風險公證，醫方有“乘人之危”的嫌疑。
第二，從內容上看，醫療公證使患方承擔更多的風險，當事人雙方權利和義務很不對等，顯失公平。
醫方與患方簽訂醫療公證，把受法律保護的公民生命，交由醫務人員去處理，當手術失敗，導致病人殘廢、死亡等嚴重后果時，醫療機構和醫務人員可以“不受法律的追究”。這實質上是以所謂的“合法”形式，達到規避法律制裁的目的。醫療公證把應由醫方承擔的風險，轉嫁到患方的身上，這是玩忽職守，違反社會公德，有推卸責任，明哲保身之嫌，這對患方是顯失公平的。
公平原則實際上是商品經濟道德規范的法律化，公平觀念也就是社會道德的觀念、正義的觀念。從民法學理論上講，醫療公證的免責事由，是當事人根據意思自治的原則約定的，法律一般承認其效力，但是，為了追求公平，我國《合同法》第53條規定，以下免責條款無效：（1）造成對方人身傷害的；（2）因故意或者重大過失造成對方財產損失的。
第三，實踐中，醫療公證后的醫療行為缺少醫療質量的有效監督。
醫患雙方簽訂醫療公證后，醫方的思想包袱解除了，而患方的壓力更大了。我國現有的醫療衛生法律、法規至多也只是列舉了一些一般性的服務類型，無法達到面面俱到，更多的自由裁量權總是操縱在醫方手中，醫方是否提供了適當的醫療服務，完全靠道德和良心來約束，因為目前我國尚無醫療質量監督機構，誰來“公證”醫方的醫德和醫術呢？所以，怎樣從法律上來規范醫方的服務行為還是個問題。“教育廣大衛生人員弘揚白求恩精神，樹立救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫的行業風尚，自覺抵制拜金主義、個人主義及一切有損于群眾利益的行為”（《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》）仍是一個“軟”指標。
四、醫療公證所引出的法律思考
任何事物的出現都有其必然性。醫療公證產生以來，利弊參半，褒貶不一，越來越受到人們的關注，說明我國醫療衛生事業的改革已經得到深化，而醫事立法相對滯后。
第一，公民對自己享有的民事權利有處分權，醫療公證行為的合法性和可行性應該是沒有疑問的，關鍵是盡快制定和完善相關醫療法規的立法，保證醫療公證內容的公平合理，加強醫療服務質量監控體制建設。
第二，隨著生活水平的提高，人們不在滿足于求醫問藥，而是追求自身的保健、長壽，醫療服務質量成為大家關注的社會熱點。醫療公證既是醫患雙方相互信任度低的無奈之舉，也是公民法律意識不斷增強的體現。公證書不是判決書，“公證”在法律上只是起到加強證據的法律效力的作用，如果醫務人員由于瀆職而導致醫療事故，患方也可以根據公證書進行索賠。
第三，醫療公證不能從根本上避免醫患糾紛，如何合理解決醫療風險問題有待進一步研究論證。我們可以借鑒西方國家（如美國）的辦法，建立“醫療過失責任保險制度 ”，把醫務人員因過失導致的賠償責任強制納入商業保險機構的承保范圍，從而建立起一個由醫方、患方和保險公司共擔風險的風險理賠機制。這樣，既能保護醫方利益，使執業醫師敢于冒風險，積極探索醫療技術的創新；又能保護患方利益，最大限度地使患者得到賠償，并避免醫務人員為了自我保護而選擇對醫方最安全的保守治療方案或不予治療等對患方不利的行為。
