[ 沈思言 ]——(2004-1-9) / 已閱21330次
中國建立醫師責任保險制度初探
沈思言 王羽
[摘要] 作者在衛生部學習期間發現我國當前的醫患關系空前緊張，醫師和患者的權益保護需要引進或開發新的解決機制——醫師責任保險。作者在文中對醫師責任、醫師責任保險的概念作了闡述，進而對建立醫師責任保險制度的必要性、途徑和幾個主要問題作了初步的考慮和分析，并提出嘗試性的建議。以為將來的研究奠定基本的理論性基礎。
[關鍵詞] 專家責任 醫師責任 醫師責任保險
導言
生命健康權為一個自然人最基本的生存權利，當人們有了疾病往往求助于醫師，若是因為醫師的過失行為，違反其業務上應盡的責任而沒有履行救死扶傷的義務，反而直接或間接導致了患者的身體和精神損傷乃至剝奪了患者的生命，那么，患者的權利就呼喚著法律和制度的保護和救濟。
然而，醫學是一個具有高度專業性、侵襲性和高度風險性的科學，人類自身組織器官、疾病發生的原因研究都具有未知性，人類個體的組織器官存在差異性，以致醫師在當前的科學水平和技術條件下是死了最為積極的醫療行為，仍不可能保證總能達到預期的治療結果。有時候當病人達不到治療期望時，就會向醫院或者醫師提出賠償要求，無論要求是否合理，得不到滿足時往往會產生醫療糾紛乃至惡性事件的發生。
近年來醫療糾紛的發生顯著增加，據中國醫師協會對114家醫院進行調查，近3年平均每家醫院發生醫療糾紛66起，發生打砸醫院事件5.42件，打傷醫師5人；平均每起醫療糾紛賠付金額為10.81萬元，單起醫療糾紛最高賠付總金額為92萬元。2000年湖北省發生一起龍鳳胎腦癱患兒訴醫院護理不負責案，醫院被判賠286萬元，更是令國內所有的醫院和醫務人員震驚。從某種角度上說，醫方和患方都是醫療行為的受害者。如何能使受害者的權利得到切實保護和救濟，同時又使醫師的不可避免的職業風險得到合理的轉移，以解決日漸突出的醫療糾紛問題，使我們不得不在原有的解決機制的基礎上探求新的方式和途徑。
一、醫師責任保險制度的含義
什么是醫師責任
要了解此概念，我們首先要了解專家責任的概念。我們所說的專家，是指具有專業知識或技能，得到執業許可或資格證書，并向顧客或者當事人提供專門服務的人。依此標準，專家及其執業活動一般都具備以下四個特征：（1）受過國家所認可的某一方面的專門職業教育和訓練（如高等學校的醫學、法學教育）；（2）具有由國家的專門管理部門或者有關行業協會所頒發的從業執照（如律師的執業證書、注冊會計師證書）；（3）他們以其專業知識和執照向社會上的當事人或者顧客提供智力性的專業服務，并從中收取報酬或者其他類似的回報；（4）與其所服務的對象即顧客和當事人之間，存在特別的信賴關系。
在我國目前階段，專家主要包括（1）律師；（2）醫師（醫生、護士、在醫療部門從事技術工作的其他專門人員）；（3）注冊會計師；（4）建筑師；（5）公證人；等等。
專家責任（professional responsibility）是指具有特別知識和技能的專業人員在履行專業職能的過程（執業）中給他人造成損害所應承擔的民事責任。
至此我們可以得出結論，醫師責任是一種專家責任。
從法理的角度說，醫師所實施的醫療行為是一種民事法律行為，具有民事法律行為的一般特征，即以意思表示為要素、能產生行為人預期的法律后果、合法性等。但是在法律上作為平等主體的一方當事人——醫師，因其受過國家所認可的專門的醫學教育，具有醫學的知識和技能，與另一方當事人——包括患者與健康者（如要求醫療美容健康者），因專業知識的嚴重不均等，信息的嚴重不對稱，造成了事實上的不平等。患者在法律上本應當平等的醫患關系中實質上處于了弱勢地位，依“公平”的理念，醫師對其實施醫療行為的過程中因過失行為（Negligent Acts）、錯誤（Errors）或疏漏（Omission）或業務錯失（Malpractice）致接受醫療方遭受損害，除因屬職務行為而由所在醫療機構進行賠償以外，其本身作為與不具備專業知識和技能的公眾相對應的專家，也應當承擔相應的民事責任，即負有醫師之專家責任，對患者進行賠償。
什么是醫師責任保險
醫師責任保險為臺灣的稱謂方式，我國大陸目前稱之為醫師職務責任保險，西方稱為醫療過失責任保險（Medical malpractice Insurance）或專家責任保險 (Professional Liabiliaty Insurance)，是責任保險史上最為現代的一個險種。所謂醫師責任保險，就是指被保險人（醫師）在執行醫師業務時，因為過失行為（Negligent Acts）、錯誤（Errors）或疏漏（Omission）或業務錯失（Malpractice），違反其業務上應盡的責任，直接導致病人體傷或死亡，依法應由被保險人（醫師）負擔賠償的責任。在保險期間內受賠償請求的時候，承保該業務的保險公司對被保險人（醫師）負賠償的責任。
醫師責任保險不同于醫療責任保險，雖然只有一字之差，但含義卻迥然不同。醫療責任保險的被保險人主要是醫療機構。因為我國也沒有建立醫療責任保險制度，個別保險公司嘗試設立了醫療保險條款，并且將醫師責任也包含了進去。如：2000年1月中國人民保險公司申報的《醫療責任保險條款》，經中國保險監督管理委員會核準備案，這是我國出臺的第一個醫療職業保險條款。其保險對象是依法設立、有固定場所的醫療機構及經國家有關部門認定合格的醫務人員。
醫師責任保險制度并非新創，美國、英國、日本等國家均有相應的制度，并已經發展到了較為完善的程度。實踐證明實行醫師責任保險制度在學理上通過找到保險和侵權責任的契合點達到對侵權行為法理論探究和完善；在實踐中最大程度上的實現對患者權利的救濟、醫師職業風險的轉移、降低醫療糾紛成本、提高解決醫療糾紛效率等問題上有著不可替代的積極作用，值得我們借鑒、研究和學習。
二、建立醫師責任保險制度的必要性分析
（一）完善原有的賠償主體定位和賠償機制的不科學，實現醫療損害賠償的社會化分擔
原來的醫療過失賠償，在民法理論上將醫師的醫療行為視作一種職務行為，責任主體是醫師所在的醫療機構，醫師并非責任承擔的主體。雖然有些醫療機構賠償完畢后會向主要責任醫師追償，但這屬于基于二者之間的勞動合同關系及內部的紀律約束，并非將醫師視作擁有獨立的責任主體資格，筆者認為，原有的醫療損害賠償的主體定位是不盡科學和完善的，通過以上我們對醫師之專家責任的性質分析，醫師因其所具有的專家屬性應當同時成為與所在醫療機構并列的責任主體，承擔賠償責任。這樣，在法學理論上有了科學、清晰的界定，為法律創設提供了理論依據，進而為實踐中的制度構建提供了法律依據。
另外，醫療機構獨立承擔賠償責任，沒有其他的分擔機構或者風險轉移方式，這無論對國家、醫療機構本身、患者乃至整個醫學科學的發展都是弊大于利。原因在于：首先，從國家的角度來說，我國目前的醫療機構絕大多數都屬公有制性質，其資產是國家資產，如果完全由醫療機構承擔賠償責任的局面持續下去將會造成國有財產的嚴重流失；其次，從醫療機構的角度來說，近年來醫療糾紛越來越多，而且索賠數額也越來越大，很多的醫療機構無力承擔；再次，從患者的角度來說，醫師為求減少醫療糾紛的危險，本可以直接人為判斷的結論都轉由通過機械設備的檢查來最終決斷，使得診療費用不必要升高，最終承受經濟損失的還是患者；最后，從醫學科學發展的角度來說，醫學的發展和進步從某種意義上就是以生命為代價的，醫療機構為避免醫療糾紛賠償，很多新的醫學領域和醫療方法不敢嘗試創新，這會嚴重阻礙醫學科學的發展。
如果建立和實行了醫師責任保險制度，就會首先明確了醫療損害賠償的責任主體，無形中從賠償這個環節又對醫師的專業技術水平提出了切實的高要求，對業已合格的職業醫師，可促使其提高責任心（在國外，醫生每出一次錯，保險公司就會相應提高其醫療職業保險費用。那些屢屢出錯者，最終將走下手術臺），還會促使醫師在實施醫療行為的過程中盡到最大注意義務及對患者的告知義務，可在最大程度上有效地預防和減少醫療事故，對醫患雙方都有利；而醫療機構和醫師的賠償額大部分由保險機構承擔，又減輕了醫療機構和醫師的經濟壓力，同時，患者屆時直接向保險機構求償，減少了醫師和患者因陷于醫療糾紛而不能正常工作的情形，有利于社會的安定 。
（二）建立醫師責任保險制度是醫師權益的保障途徑
醫師是不可否認具有專業知識和專業技能的專家，但首先同其所服務的對象一樣是法律上具有同等人格權利和財產權利的人。依民法原理，任何民事主體因自身的過失造成對第三人的損害均應承擔相應的民事責任。但醫療行為畢竟相較與其他的普通民事行為相比，有著獨特的、不可避免的高度風險性和高度未知性。何況人體個性差異人所共知，同樣的診療方案實施在不同的體質的對象上往往會有不同的診療結果。比如明明做過了青霉素的皮試過敏試驗顯示一切良好，但注射進去患者卻出現了異常反應，進而引發了其本身的潛伏疾病造成并發癥或者后遺癥，這就應當定性為醫療意外而不是醫療過失，醫師不應承擔責任。但患者家屬卻并不明醫理，固執的認為是醫師的過錯造成了損害結果，產生醫療糾紛甚至釀成惡性事件，現實中類似的例子數不勝數。因此，某權威美國醫藥雜志上說 “醫藥學是世上最不精確的科學”可謂精辟！我們并不否認現實中同時存在的為數不少的醫師嚴重不負責任的情況確實存在，但在上述情形下，醫師的權益誰來保護？醫師的權益又如何實現？
與國外的醫師相比，比如以美國為例，美國的醫師培養周期長、投入高，但一旦其上崗執業，無論是其社會地位所對應的人格權利還是其工作報酬所對應的財產權利都處于高階層，這在法經濟學的角度說也是相稱的。況且有科學健全的醫師責任保險制度加以規整，（美國的執業醫生都必須強制購買職業風險保險，一旦發生醫療事故，醫生個人不再承擔經濟賠付責任，患者可直接向保險公司領取經濟索賠）。因而美國醫師在整個的職業過程中其人格利益和財產利益的都得到了較好的保護。相對而言，中國的醫師雖然培養周期短，但是工作量大（據統計，縣級以上的醫院門診平均3分鐘就要診斷一個病人）、收入低，近年來隨著公眾維權意識的提高，醫生被打甚至遭遇刺殺的事件時有發生，其人格利益顯受踐踏。
2002年4月1日起實施的醫療糾紛舉證責任部分倒置和9月1日起實施的《醫療事故處理條例》，使醫院和醫務人員進一步感到執業風險加大，缺乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫院和醫務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治療的就不做手術；必須手術的，盡量選用安全度高的傳統手術方法，避免用風險大的新技術……盡管后者的療效可能優于前者；一些大醫院手術量明顯減少。這既不利于對患者的治療，也制約了新療法、新技術的應用，不利于醫學科學的發展。
如何化解醫療風險，解除醫院和醫務人員的后顧之憂，已經成為亟待解決的新問題。據悉，為應對醫療事故賠償，有的醫院設立了醫療風險基金，錢由醫院、科室和醫務人員各出一部分。但是畢竟勢單力薄，至多只能抵御幾十萬元的風險。如果投保醫師責任險，不但能為醫院轉嫁、化解一部分經濟風險，而且有望把醫院從醫療糾紛的困擾中解脫出來，一改過去醫務處常常忙于處理醫療糾紛，院長有時甚至無法正常上班的非正常情況；建立了醫師責任保險制度，投入醫保后，一旦發生了糾紛，保險機構通過作為第三方的醫療糾紛調解處理機構參與調解，其處理意見比較容易為患者方面接受，很多糾紛得以比較順利地解決。這使醫療糾紛的處理從院內轉移到院外，醫院可以把精力更多地用于加強醫院管理，醫護人員的精神壓力也有所減輕，敢于比較放手地開展醫療和科研工作。
（三）建立醫師責任保險制度可使患者獲賠更加現實
考察中國的現實國情，處于醫患關系中弱勢一方的患者處境實在堪憐，因為醫療糾紛而對薄公堂或踏上漫漫上訪路的大體可以分為兩種類型。
一種情形是，患者確實是受到了嚴重的醫療損害，醫師也確有過失，受害者已經通過正常的司法途徑實現了法律所規定的救濟，獲得了賠償，但根據我國的法律規定，賠償額太少 ，使患者在精神上難以接受，心理上難以平衡；二種情形時，醫師和醫療結構都確實沒有過錯，患者其實也是知道的，但依此情形，但依此情形，在國外有相應的社會救濟可以使患者獲得部分救助，以平衡心理、維持生計。但在中國卻沒有相應社會救濟制度存在，有些因醫療事故致死的受害者是家庭的主要收入者，一人死亡，舉家難以維持生計，為生存故，受害者家屬只好將眼光轉向在醫師的醫療行為中尋找漏洞，以期獲得醫療損害賠償。
所以，透過紛亂雜蕪的各類醫療糾紛現象，我們不難發現重要的一點，那就是社會的救濟體制的不完善。在此情形下，不僅患者，醫師也是尚待完善的體制的受害者。
因此建立了醫師責任保險制度，可保護患者利益，最大限度地使個案的受害患者得到賠償，同時對于整體的患者群也實現了最大的利益保護。
三、建立醫師責任保險制度的基本途徑和幾個主要問題
基本途徑
前面已經述及，醫師責任保險制度并非我國的首創制度，英國、美國日本等國家均已建立并實施，并已經達到比較發達和完善的程度。因此，我們完全可以首先考察和研究一下外國現有的制度，找到一個對于我國現實國情來說最為接近的制度為藍本，同時參考借鑒其他國家相對先進和完善的部分，融各家所長，來制定我們自己的醫師責任保險制度。筆者認為，通過這條思路和方式，我們可以在短時間內創建出較高層次的醫師責任保險制度，跳過所借鑒的國家在創建這項制度時的摸索階段，并可以避免少走許多彎路；同時，我們考察研究一下這項制度在前述國家的實施中是否已經出現了某些負面效應，有哪些負面效應，從而我們就可以在開始建立時就盡力加以避免，說不定青出于藍而勝于藍，我們的醫師責任保險制度一經出臺就已經達到甚至超過前述國家的制度水平，這是最為省時省力，現實有效的一條途徑。
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