[ 李佳 ]——(2014-2-21) / 已閱7253次
【案情】
2004年9月23日，韓某與一保險公司簽訂了一份康寧終身保險合同，被保險人為韓某。該保險合同第四條保險責任第一項規定“被保險人在本合同生效（或最后復效）之日起一百八十日后初次發生、并經本公司指定或認可的醫療機構確診患重大疾病（無論一種或多種）時，本公司按基本保險金額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責任即行終止。若重大疾病保險金的給付發生于交費期內，從給付之日起，免交以后各期保險費，本合同繼續有效”。第二十三條釋義“……重大疾病是指下列疾病或手術之一：一、心臟病；二、冠狀動脈旁路手術；三、腦中風；四、慢性腎衰竭；五、癌癥；六、癱瘓；七、重大器官移植手術；八、嚴重燒傷；九、暴發性肝炎；十、主動脈手術。”保險合同簽訂后，韓某按照約定繳納了保險費。2009年11月8日，韓某從約兩米高處摔下，當即昏迷。韓某當日被送至醫院治療，入院診斷為：左側額顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血等。韓某認為其所患疾病“蛛網膜下腔出血”與保險合同第二十三條釋義的“腦中風”系中西醫的不同表述而已，應屬康寧終身保險條款所稱的重大疾病范圍，要求被告支付保險金，雙方形成糾紛。
【分歧】
該案中韓某所患疾病名稱與保險合同釋義條款列舉的名稱因中西醫表述不同出現了不一致，是否應該認定為系保險條款所稱的重大疾病范圍，成為判斷保險公司承擔責任與否的關鍵。對該案的處理存在兩種意見：
第一種意見認為，原告韓某所患的疾病不在保險范圍內，被告不應承擔賠償責任。
第二種意見認為，原告韓某所患的疾病與保險合同約定的名稱雖然不一致，但確系同一病種，只是因中、西醫表述不同而已，根據保險合同不利解釋原則，被告應承擔賠償責任。
【評析】
筆者同意第二種意見。該案的爭議焦點是韓某所患疾病是否屬于保險合同中約定的重大疾病。重大疾病保險合同糾紛通常是因對重大疾病的不同理解而引起的，原告通常認為自己所患疾病系重大疾病，要求保險公司理賠，保險公司往往會以原告所患疾病與保險合同約定不符為由拒絕賠償。所以，對重大疾病的正確理解不僅關系到雙方當事人的切身利益，而且也成了人民法院正確審理此類案件的關鍵。
1.正確理解重大疾病的含義
從醫學理論上解釋，“重大疾病”應是那些嚴重影響患者生命健康和生活疾病的統稱，也就是需要住院治療和花費較高的疾病。至于何謂“重”與“大”，以及哪些疾病屬于重大疾病，均屬于不確定概念。某一疾病是否屬于“重大疾病”，應以通行的醫學標準以及結合疾病對患者健康與生活的影響程度而確定。在重大疾病保險合同中，保險合同的制定者不僅將重大疾病限制性解釋為某幾種疾病，往往還對其列舉的疾病再注釋為應達到某種程度。這就涉及到沒有列入其限定病種的疾病或沒有達到其注釋程度的疾病能否稱之為重大疾病的問題。顯然，認為只有保險合同所列病種才為重大疾病或只有達到其注釋程度的疾病為某種重大疾病是不正確的。保險公司制定的格式條款中對重大疾病的定義僅列舉了部分重大疾病的病癥、疾病名稱、治療方法，保險公司沒有列舉的疾病同樣可能是重大疾病。
2.對重大疾病的理解應正確運用保險合同的不利解釋原則
我國保險法第三十條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。筆者認為，不利解釋原則除包括通常的含義外，還應包括如下含義：當對保險合同某條款所使用的詞句，可以作出多種合理解釋，而其中一種解釋是對保險人不利時，應采用對保險人不利的那一種解釋。因為不利解釋原則適用的前提往往是保險合同所使用的概念、詞句、內容或外延不清，或者可以作出多種解釋。本案涉及的問題屬于保險合同所使用的疾病專業術語有另外一種表述的情形。該案中原告韓某患病暈倒，經醫院診斷患有蛛網膜下腔出血等疾病。韓某住院后在醫生積極搶救下幸存，術后在家屬的悉心照顧下，病情有所好轉但生活仍不能自理。根據相關醫學理論，“蛛網膜下腔出血”是“腦中風”的別名，韓某病歷上的表述是“蛛網膜下腔出血”，保險合同的表述是“腦中風”。這兩種表述是中、西醫學對疾病名稱的不同表述，西醫叫做“蛛網膜下腔出血”，中醫叫做“腦中風”，但所指的病情是一樣的。根據不利解釋原則，應當認為韓某所患疾病符合保險合同所列十種重大疾病的第三項“腦中風”，同時也符合對“腦中風”程度的注釋，即“腦中風后遺癥，因病生活無法自理”。
綜上，韓某所患疾病為保險合同約定的重大疾病，保險公司應履行保險合同約定的理賠義務。
（作者單位：河南省焦作市山陽區人民法院）
