[ 張輝蝗 ]——(2004-7-2) / 已閱18676次
醫患糾紛，一個不容忽視的社會問題
--對宣城市宣州區法院2001年以來所受理的醫患糾紛案件情況的調查
生老病死，實為人情物理，人生在世，難免生災害病，誰也很難說自己一輩子不與醫院打交道。人們與醫院的交道打多了，難免就出個什么醫患糾紛。尤其是在當今各種希奇古怪病型的出現，醫院接收危重、疑難病人的越多，發生醫患糾紛的可能性也就越大。這里面既有病患者及其家屬認識事物水平和能力的問題，也有醫務人員的醫療水平、服務態度、處理措施以及醫院醫療條件問題。僅從宣城市宣州區法院2001年以來受理的14件醫患糾紛案件來看，其中2001年受理4件，2002年受理7件，2003年1-3月份受理3件，現已審結11件，其中調解1件，判決8件，撤訴2件，尚有3件正在審理之中。從中不難看出宣城市宣州區的醫患糾紛案件已呈明顯上升趨勢。而實際上，仍有大量的醫患糾紛已通過非訴的途徑而消化。有的糾紛雙方私了，有的糾紛經行政部門調處，還有的患者及其家屬根本不知什么是醫療事故，出了問題，自認倒霉，根本就沒有想到醫方會有過錯，自己還有多種渠道尋求賠償。因此，在通常情況下，大凡起訴到法院的醫患糾紛案件，醫患雙方幾乎沒有調和的余地，真是公講公有理，婆講婆有理，互不相讓，大有把矛盾進行到底之勢。而這些案件往往案情復雜，矛盾突出，爭議較大。醫療事故的出現，不僅給病患者及其家屬帶來巨大的痛苦，而且無序的糾紛，巨額的賠償，也困擾著醫院的生存與發展。另外，由于人們對醫療學科缺乏全面深刻的了解，又找不到（或為不會找）合適的途徑和方法保護自身的合法權益，病患者及其家屬因醫療糾紛前往醫院尋釁滋事者明顯增多，有的甚至威脅醫生，沖砸醫院，嚴重地干擾了醫院正常的工作秩序。因此，醫患糾紛已成為一個不容忽視的社會問題。
一、 雙方爭議的標的額較大，醫方也從不輕言賠償
從宣州區法院近幾年來所受理的14個案件看，平均標的額達到8萬元以上。如原告韋某訴被告宣城市某醫院醫療人身損害賠償糾紛一案，原告訴稱自己因受傷到被告處診治，診斷為：1、右股骨骨髁上端骨折；2、右跟骨骨折。因被告在治療過程中存在患處不治、不屬于患處亂治的行為，即被告未將原告患處骨髁骨折行復位固定治療，而將不屬于患處的髕骨、韌帶切除，并用二枚螺絲將關節釘死，使右腿不能伸曲，造成原告患陳舊性骨折、膝關節壞死等癥狀；同時未將原告右跟骨骨折行融合固定治療，卻將跟骨縮短致畸形愈合，造成原告終身殘疾，嚴重侵害了原告健康權，要求被告給付損害賠償和支付進行右膝關節置換術、右跟骨距關節融合術以及精神損失費共計人民幣64萬余元。被告則認為該起醫患糾紛經當地鑒定委員會鑒定不屬于醫療事故；蕪湖市某醫學院所做出的"醫療差錯"鑒定結論，僅指本院在手術中的處置上有些不當、不完善，在醫療上并沒有原則性錯誤，故醫院不承擔賠償責任；至于原告以后是否做"關節置換術和關節融合術"應由原告自行決定，費用自理，不可能由醫院支付，故請求法院駁回原告訴訟請求。一個要求賠付64萬余元，一個堅持分文不給，矛盾交給法院，法院不得不一方面請教有關專家、教授和權威人士，一方面全面細致地審查核實每一份證據。由于本案中原告過分追求享受（或保護）權利，而不去履行自己應盡的義務，如拒絕傷殘鑒定，未全面提供所有交通費發票和二期手術費用證據證明（僅此項要求被告賠付40萬元）等，法院依法據實判決被告賠償原告醫療費用等人民幣6000余元，精神撫慰金5000元，實際賠付數僅為請求數的1.72%。又如原告方某（女）訴被告宣城市某醫院人身損害賠償即醫患糾紛一案，原告因尿失禁到被告單位就診，經行開刀手術出院后，原告總感膀胱疼痛，認為被告手術不成功，訴請法院判令被告賠償其各項費用近10萬元，而被告則認為自己的手術是成功的，原告手術之后出現其他疾癥與他們無關，出于人道最多補償幾千元。又是一個雙方意見嚴重分歧。后經法院審理查明醫方在給原告行開刀縫合手術過程中，縫合線頭余留過長，時而引起疼痛，手術中確實存在瑕疵，但也無大礙，時間一長，線頭自然融化，疼痛自然停止。案經法院調解，最后以被告賠償原告各項損失1.7萬元而結案。從以上兩案我們不難看出，醫患雙方往往不能換位考慮問題，醫患糾紛發生后，患者及其家屬往往認為已方的身體在治療過程中受到了傷害，或者發出了死亡，不管怎樣，醫方定有責任，必須給予巨額的金錢賠償，要求是否合法，證據是否齊全，他們不去管它。個別患者家屬有時還聚集眾多親朋，攪得醫院和法院都無法正常工作。而作為醫方，為了不承擔責任或少承擔責任，不輕易承認自己醫療過程的過失，修改病歷，偽造證據，時有發生；再加上有的醫院本來就囊中羞澀，根本不敢面對昂貴的醫療賠償，總是想方設法把責任推給患者自己。而其主管衛生行政部門，一直作為醫療事故技術鑒定機關，一般都護著自己的下屬單位，醫療事故鑒定結論一般都是對患方不利；雖然新的《醫療事故處理案例》重新確立了鑒定機構，但是許多地方條件跟不上，操作也不很規范，醫患雙方仍然各自心中打著"小九九"，一個"獅子大開口"，一個"糟糠難出油"，這樣一來，一個不大不小的難題就交給了法院。由于原、被告雙方的爭議往往很大，法院辦案既要考慮法律效果，又要考慮社會效果，往往不敢輕易下判，花了很大氣力，總不能很快協商解決，人為增加了一些訟累。如原告熊某訴被告宣州區某鎮政府因計劃生育上環節育手術引發的人身損害賠償糾紛案就是一例，原告熊某1996年2月6日在被告的下屬單位--鎮政府計生服務所做了上環節育手術，1997年10月20日因懷孕又到該計生服務所做了人工流產手術，工作人員對原告宮內是否有節育環未做任何檢查，又給原告施行了上環節育手術。后因原告宮內出血，同年11月10日原告再次到該計生服務所做取環術，并取出一環。之后原告再次懷孕，于1998年1月6日仍到該計生服務所做人工流產并施行了上環節育手術。同年春節之后，原告到上海做工，總感身體不適，之后癥狀逐步加重。2000年6月13日經上海市某醫院B超檢查，發現原告宮腔內有二環。同年8月，原告到上海市第一婦幼保健院治療，確診其宮內有二環，其中一環嵌頓子宮前壁部分突出漿膜層。原告住院治療出院后，在多次找被告協商解決無望的情況下，遂以被告下屬的計生服務所工作不負責任，出現手術差錯，造成其身體和精神受到傷害為由訴至法院，要求被告賠償醫藥費、誤工費、交通費、護理費、營養費、后續治療費和精神損害撫慰金等合計5萬余元。本案的事實本是十分清楚，被告的下屬單位--鎮衛生服務所工作人員，在給熊某上環、流產、取環等醫療服務中，工作責任心不強，出現明顯差錯，構成侵權，理當承擔相應民事責任。鎮政府為了不賠錢或少賠錢，竭力推托責任，一再辯稱本案不屬民事糾紛案件，認為原告所稱手術差錯應系醫療事故，而被告的計生服務所不是醫療機構，引起原告術后并發癥的行為是行政行為，若有損失應由手術單位賠償，不足部分經當地政府批準后，從當地計生經費中列支；并認為原告有擅自購藥、擴大誤工費、交通費等現象，請求法院駁回原告的訴訟請求�；颊吲c鎮政府雙方各從不同的角度給法院加壓，應該怎么判，不應該怎么判，攪得辦案人員無所適從。最后，在多次調解無效的情況下，法院只得依法作出判決：認定原、被告之間主體關系平等，計生服務所是被告的下屬單位，對外不能獨立承擔民事責任，對原告造成的損害應由被告來承擔；對原告訴請中的合理部分予以支持，對原告擴大的請求和無事實依據的請求依法駁回。最后判令被告一次性賠償原告醫藥費、誤工費、交通費、精神損害撫慰金等共計人民幣12000余元，至此，一場歷時一年之久的醫患糾紛才得以解決。
二、 原告舉證難，同時又盲目起訴
從宣州區法院已審結的11件醫患糾紛案件看，在判決結案的8件之中，就有4件屬于此類情況，另外2件撤訴的案件，更是如此。醫患糾紛發生后，因醫療資料全由醫方保管，患方取證難度很大，法庭調查時往往出現患方舉證不能的尷尬局面；而作為醫方提供的證據，往往又是經過挑選了的、甚至有的是篡改了的、對已方有利的證據。這里曾有一例未訴醫患糾紛事件就是一個佐證：一位孕婦赴宣城市某醫院生產，清晨生下小孩后，孕婦總是流血不止，醫護人員未詳查原因，只作簡單止血處理。實際該孕婦仍是出血不止，且出血量很大，其家人多次催叫醫務人員查看，因時至交接班之際，醫務人員正在辦理交接手續，在其家屬的再三請求下，醫務人員趕來查看，發現少婦血壓幾近為零，生病垂危，立即組織搶救，可此時少婦急需輸血的血液，尚在血庫之中，待取來血液袋給她輸血時，該少婦已永遠地離開了人間。死者家屬悲痛萬分，請求醫院給個說法，醫方總是說不著急，我們坐下來協商協商，會給一個滿意的答復。隨后醫院讓當地醫療事故技術鑒定委員會進行技術鑒定。最后出臺的鑒定結論令死者家屬大為吃驚，死亡原因是意外事件，醫院的醫療護理過程中無毫差錯，說透了，死了白死！死者家屬想到了打"官司"，可是他們拿不出證明醫方有過錯的證據；對醫院出示的那份病歷以及反映醫方如何嚴密、及時、正確的醫療記錄，死者家屬認為是醫方事后造的假，但他們也是無任何證據證明，只得放棄了訴訟的念頭，從醫院領回了醫院出于人道所給付的幾千元補償金。一條人命僅幾千元就打發了！雖然新的《醫療事故處理條例》強調了舉證責任倒置，這對患者來說仍是一個沉重的話題。
同時，原告有時盲目起訴，出了問題，就怪醫方，不去分析患者自身的病情，也不去想想醫方有無醫療上的過錯責任。由于患方拿不出證據，或者根本就沒有事實根據證明醫方在治療過程中有過錯，法院不得不駁回原告的訴訟請求。僅宣州區法院2001年以來已審結的11件醫患糾紛案件中，就有3件被依法駁回訴訟請求。如原告孟某之妻因病到某鄉鎮衛生院就診，醫檢結論：肺結核。因病人家庭經濟拮據，僅住院治療2天就要求出院回家到本村的私人診所打針治療。醫方建議：一月后查肝功能，隨診，并備藥服用，每天按規定肌肉注射2次青、鏈霉素；如有耳鳴、口唇麻木，停用青、鏈霉素針。病人回家后到個體診所陳某處稱自己有肺結核病，請求為其打針治療肺結核病�；颊呶磳㈡傂l生院診斷結論和治療建議告知陳某。在治療過程中，患者出現用藥反應也未告知陳某。時至第十五天，陳某發現患者病情加重，遂建議患者立即到市級醫院去治療。孟某隨即將妻子送往宣城市醫院診治，經醫檢診斷其病情為："1、重癥肝炎；2、肝性腦��；3、肺結核？"從其所患三種病情看，重癥肝炎和肝性腦病首當其沖，肺結核暫為疑似。病人住院治療2天后出現深度昏迷，生命垂危，病人家屬認為治療無望，要求出院，回家后不幾日病人死亡。孟某悲痛之余認為妻子的死亡是個體診所醫生陳某未按某鄉鎮衛生院在其妻出院時所建議的要求進行治療，遂向法院起訴，要求被告陳某賠償其各項損失5萬余元。但他未向法院遞交任何證明陳某在治療過程中有過錯行為的證據，而被告陳某則認為，原告孟某之妻來所治療時隱瞞有肝病的病情，且在按規定讓其打針吃藥過程中病人又隱瞞出現其他癥狀的情形，原告孟某妻子的死亡，是因肝病病情加重的原因，不同意賠償。案經審理查明：病人死亡的原因是系重癥肝炎和肝性腦病所致，被告陳某在為病人注射青、鏈霉素針劑時，并沒有違反醫療操作規程，被告所注射的青、鏈霉素只會引起肝損害，而不能導致肝炎，這說明病人患肝病在先，病人的死亡與被告的治療沒有直接因果關系，原告要求被告賠償損失，顯然缺乏事實依據，法院只有依法駁回原告的訴訟請求。
三、 私人診所以及非法行醫而引起的醫患糾紛在增加
從宣州區法院所受理的14件醫患糾紛案件來看，有6件出自非正規醫院，占總收案的43%，其中一起是非法行醫而導致的病人死亡。由于現行政策的放寬，許多地方出現了私人診所。私人診所的出現，一方面確實方便了人民群眾，人們身體有個小的不適，就近讓醫生看一下，賣點藥吃吃 ；稍微重點的再打幾針，輸點液，一般情況下大家都相安無恙，患者省去到正規醫院就醫許多額外費用，診所也掙到了想掙的錢，雙方都滿意。可另一方面，由于私人診所的條件有限，對于病人來就診，往往只聽病人口述病情，很難予以確診；另外病人去診所看病，很少去關心該診所合法不合法，正規不正規，只有出了問題，才大喊上當。如原宣州市洪林鎮個體診所張某非法行醫一案，張某才20幾歲，剛從某醫院實習進修回來，急于掙錢，在未辦理開辦私人診所各種證件的情況下，就自設門面進行行醫，態度熱情，服務周到，頗讓人們滿意。一日凌晨三時許，有人敲門，稱離這不遠處有一少婦肚子痛，因外面下雨，病人不好來，想請他去看看，張某見是熟人，立即起床便隨來人冒雨去了病人家。病人自稱腹痛，可能是下午在娘家吃了有霉變的粑粑，張某未對病人做任何檢查，就按其可能是食物中毒而加以用藥。至清晨5時許，病人病情突然加重，他立即回所取來聽診器等，發現病人生命垂危，遂送往市醫院搶救，結果病人在途中就死亡。后經醫療事故鑒定委員會鑒定，病人死亡的真正原因不是中毒，也不是用錯藥，而是子宮內出血。原來病人在幾日前引過產，其未將這一情況告訴張某，而張某僅聽其口述病情，未作檢查，也無條件作檢查。由于雙方的過錯，延誤了就診搶救時間，最后落得一人死亡，一人因非法行醫而被判刑十年的下場。
現就宣州區法院所受理的上述案件有關列表如下：
綜上，醫患糾紛確實已經成為一個不容忽視的社會問題，全社會都應該關注這一問題。
首先，作為醫療單位的上級有關部門或主管部門，必須要加大執法力度，對醫療單位要加強管理，加強監督，促使他們規范辦事。對已批準設立的個體診所要經常進行檢查，對操作不規范的，要限期整改，對確實不符開業條件的，要依法予以注銷；對非法行醫的，一定要堅決予以取締。要全面貫徹執行《醫療事故處理條例》精神，切實保證患者各項權利的實現，尤其是知情權和選擇權，即患者及其家屬對就醫、發生爭議、爭議處理等事宜所享有的知悉、了解權利，醫療機構有義務對知情權予以滿足；在發生醫療事故爭議后，患者及其家屬對醫療事故的處理程序、鑒定機構、鑒定專家等，依照自己的意志進行選擇，而不是像過去那樣只能由衛生行政部門指定。因為新出臺的《醫療事故處理條例》雖然規定了患者享有多種權利，但是沒有規定保障這些權利行使制度，這就要靠醫療機構的主管部門加強監管，具體落實。
作為醫方要更加規范自己的職業行為，加強職業道德修養，努力提高醫療水平和服務質量。盡可能對患方就診及住院治療病歷采用一式三份，醫院留一份，醫生留一份，患者收一份，一旦發生醫患糾紛時，以便做到"有案可查"，增強醫方辦事的透明度和公信度。
作為患者應該要如實介紹自己的病情，必須要以積極的態度配合醫方進行治療，切不可隱瞞病情，否則出了問題，既害已又害人，得不償失。一旦發生醫患糾紛后，患方要尋找正當的途徑、合法的手段去解決爭端，沖擊醫院，打罵醫生是不可能解決問題的，否則，可能自己是受害方而變成侵害方。
其次，行政管理部門應該要繼續加大宣傳和全面推行醫療保險制度和醫療事故強制性保險制度。一方面確保使醫方從巨大的醫患糾紛賠償中掙脫出來，集中精力更好地為患者服務；一方面確保使患者受到損失后能及時、足額地獲得賠償，聊以撫平心中的創傷。從宣州區目前的情況看，真正推行醫療保險或強制性醫療保險單位的僅限于國家機關和大型企業，一些小型企業、私營企業，尤其是農民這個寵大的群體，參與醫療保險的微乎甚微，估計其他地方也不會有多大的例外，而對醫療事故的保險少之又少。一個家庭一旦出了重大醫療事故，幾乎就是滅頂之災，醫院和診所也難以逃脫醫患糾紛時時揪心的惡運。而醫患雙方所遇到的問題和災難，最后又轉嫁到社會，轉嫁到國家。因此，我們必須在這一塊建立起一種普遍的保障機制，使得受害人的利益和分擔、轉移危險損失有良好的制度作保障。這里，同樣要防止兩種傾向或曰弊端：一是不能將投保費用計入醫療成本，提高醫院費用價格，保險公司在無處追償時，通過提高保險金額來分散危險負擔，這樣，實際上是把責任轉嫁給社會承擔，由社會對其過錯負擔責任有悖法理；二是因醫療單位有保險擔保，法院在辦案過程中可能會更多地去同情患者，傾向于由醫療單位多承擔賠償責任而忽視對醫患糾紛中過錯問題的深究，不合理地增加醫療單位的負擔，改變了醫療事故責任的歸責原則。
第三，法院審理此類案件時應注意的幾個問題：
一是如何確定訴訟時效的起算點。根據我國民法通則136條的規定，身體受到傷害要求賠償的訴訟時效期間為1年，從"知道或應當知道權利被侵害之日"起計算，否則就喪失了勝訴權。醫患糾紛案件當然也毫不例外地適用這一規定，醫院則更是常常利用這一規定來抗辯起訴者，因為絕大部分醫患糾紛案件，都是在患者身體受到傷害1年之后才提起訴訟的。這里我們必須明白，普通患者不具備醫學專業知識，即使身體受到傷害也無法確定這種傷害與診斷行為有因果關系，談不上向醫方主張權利；而有些損害事實發生后，其損害結果是要經過一段時間才逐漸呈現出來，如前述子宮里多上一節育環案就是如此。因此，筆者認為，該類案件訴訟時效起算時間應從以損害后果癥狀固定時開始計算，而確定癥狀固定的證據一般包括成熟的醫學理論、法學規則、醫生證明，病歷、診療檢查單等，雙方不要過多地在訴訟時效上糾纏，拖延法院審理案件的時間；法院也應積極果斷地采信有關證據，加快辦案節奏，及時化解矛盾，以體現法院"效率優先，兼顧公平"的辦案指導思想，決不能簡單地以其超過訴訟時效而駁回患者及其家屬的訴訟請求。
二是正確把握"舉證責任倒置"原則。最高法院《關于民事訴訟證據的若干規定》出臺后，明確規定了在審理醫患糾紛案件時要嚴格適用"舉證責任倒置"原則。然而在審判實踐中，我們發現一味追究"舉證責任倒置"、在責任分配上存在一些問題，如一些經過若干年才提起訴訟的醫患糾紛案件，在舉證上以往是考慮到患者不能，現在又出了醫方也不易的尷尬局面，因醫方難以獲取患者在診療行為之前及之后的相關信息，一起往往是多因一果的醫患糾紛案件，醫方若希望舉證證明多種原因的存在，勢必需要患者的協助，而醫患雙方正在發生的爭議決定了患者對于這種協助一般會采取拒絕的態度。依據現行的證據規則，醫院若舉證不能，就要承擔敗訴的結果。因此，法院在嚴格執行這一舉證規則的同時，可依據公平原則和誠信原則賦予法官行使自由裁量的權力，嚴格按照《醫療事故處理條例》第28條規定的舉證責任倒置范圍，根據案件審理需要，在具體案件中自由分配舉證責任，尤其注意調查舉證責任在當事之間的輪換。
三是慎重處理醫療事故鑒定與法醫鑒定關系。審理醫療損害賠償糾紛案件幾乎不可避免地要遇到鑒定的問題，因為鑒定結論是處理這類案件的關鍵事實依據。因此，我們首先要弄清醫療事故鑒定的法律效力。而在以往的審判實踐中，對如何采信醫療事故鑒定結論往往出現兩種偏見，一是認為醫療事故鑒定結論是處理醫患糾紛的唯一依據，在醫患糾紛舉證責任倒置的情形下，醫院只要不申請醫療事故技術鑒定，就是不能證明自己的醫療行為和損害后果無因果關系或自己的醫療行為無過錯；二是認為醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確定構成醫療事故的，才可以要求賠償，如果不構成醫療事故，醫療機構不負賠償責任。這實際上是把醫療事故鑒定結論看成了是處理醫療糾紛的唯一證據而不是重要證據。這種觀念與現代法律理念相悖。必須明白，只有經過庭審質證確認的證據，才能作為定案依據。那么，我們又如何看待法醫鑒定結論呢？毫無疑問，法醫鑒定也是法院定案的重要依據。根據2002年4月1日實施的《關于民事訴訟證據的若干規定》，醫療損害賠償糾紛案件，實行舉證責任倒置，患者可以直接向法院起訴，那么申請鑒定與否由醫院決定，采取哪種鑒定形式理論上也由醫院決定。通常情況下，醫院多是選擇醫療事故鑒定，而患者則更多的是希望通過法醫鑒定查明案情。審判實踐中往往出現重復鑒定，多方鑒定，既影響審限，也使得法官面對同一事故而出現兩種或多種不同鑒定結論難以下判的局面。故，筆者認為，法官不僅要居中辦案，還要有積極而為之態度。如果一案出現多種不同鑒定結論，無論是醫療事故鑒定，還是法醫鑒定，法官都要全面審查，判斷其合法性、真實性和關聯性，必要時可另行組織專家鑒定組重新鑒定，以作出準確的鑒定結論，改變過去那種在鑒定結論面前無所作為的做法，還事實一個本來面目，給糾紛一個公正裁決。
作者單位：宣城市宣州區法院 張輝煌
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