[ 黃秋玲 ]——(2004-10-28) / 已閱35406次
如何判定法醫學鑒定中傷害賠償的因果關系
河南省修武縣檢察院 黃秋玲
近年來，隨著人民群眾民主意識的提高及普法教育的開展，主張完善法律制度及保障公民的合法權益的呼聲日益高漲，在這種情況下，人身傷害問題已成為不容忽視的社會現象。其必然結果是各類訴訟案件中的傷害賠償問題，而合理解決這些問題的關鍵所在乃是判定因損傷所致的疾病（全身性損傷病）以及殘廢、死亡等的因果關系。
一、 損傷與疾病及其他的因果關系
在傷害案件的法醫學鑒定中，有時被鑒定人可能在受傷前患有某種疾病，而在受傷后誘發疾病；或受傷前雖是健康或不自覺有病，在受傷后也可發生疾病以及后遺癥等。此時鑒定人需解決損傷與疾病及其他之間的因果關系，為案件訴訟提供依據。
（一）損傷與疾病及其他的因果關系的判定原則
1. 損傷與疾病的因果關系是客觀現象間一種聯系：表現為由損傷引起，產生或造成疾病的一種現象，即損傷為原因，疾病為結果，這就是因果關系的客觀性。因此，判定損傷與疾病之間是否存在著因果關系，一定要深入到客觀事物中進行調查研究，即了解案情，了解受害人損傷前的身體狀況等。
2. 損傷為原因，疾病為結果的區別是相對的，而不是絕對的：只從損傷與疾病之間的一聯串鏈條中抽出其局部加以研究才能明確表示因果關系，這叫做直接因果關系。
3. 損傷與疾病的表現在時間上有先后次序：損傷在前，疾病的出現 在后，因此，必須從疾病出現以前所發生損傷中去尋找原因。
4. 如果損傷是在多人多次的情況下形成，則就各人、各次個別地鑒別損傷的程度，而對疾病之發生分清哪個原因是主要的，哪個是次要的。從而確定某人、某次、某部位的損傷對引起疾病的主次問題。
（二）損傷與疾病的因果關系的類型：損傷與疾病之間沒有因果關系；損傷與疾病之間存在因果關系，此時又可分為直接的與間接的因果關系。而此時兩者均有必然性與偶然性之分。
1. 直接因果關系：這是指外力直接作用于人體的健康組織、器官，而加速破壞組織、器官解剖學結構的完整性，并出現功能障礙等臨床癥狀。例如，顱腦損傷后發生損傷性癲癇，即顱腦損傷為原因，損傷性癲癇為結果，此兩者之間有著直接因果關系。
2. 間接因果關系：這是指外力作用于人體原有的患病處，而在正常情況下，可不致于破壞組織、器官的連續性、完整性以及引起功能障礙，然而已有潛在性病變之基礎上，使其病變表面化或更加惡化。間接因果關系的基本表現形式：①誘因：由于損傷誘發潛在性病變加重。例如，頭部損傷后發生先天性或已有的動脈瘤等血管性病變破裂，致使蛛網膜下腔出血，即頭部損傷是引起蛛網膜下腔出血的誘因。②輔因：損傷僅在疾病過程中起輔助作用。例如，右大腿被他人踢傷，傷后右大腿持續疼痛并伴有發熱，經X線攝片示骨肉瘤，即下肢損傷是顯示骨肉瘤的輔因。③損傷又介入第三人行為，或介入被害人本身的行為，或介入自然因素造成進一步損害。例如，某甲被某乙打傷，傷并不嚴重，然而在醫院診治過程中，由于醫生丙使用未消毒的器械擴創，致使某甲創口感染，并發膿毒敗血癥。又例如，某甲把某乙打傷，其創口因細菌感染引起破傷風。上述二例原發的損傷與膿毒敗血癥、破傷風之間存在著間接因果關系。④被害人的損害結果影響到第三人而發生損害。例如，汽車將小孩撞死，小孩的母親由于精神上的嚴重刺激，舊病復發或并發精神異常。
二、 判定傷、病因果關系的方法
（一）仔細、認真地收集并觀察被害人本身的情況，損傷發生的時間、地點、外力作用的大小、方向、性狀、損傷部位、嚴重程度，以判定發生損傷的原因。
（二）認真觀察繼發疾病的時間、臨床癥狀以及各種醫學檢查等，用以正確診斷疾病的存在。
（三）應用醫學和法醫學的理論和技術，探索從受傷到發生疾病的時間間隔的規律性和病理現象的連續性；損傷與疾病之間的偶然性和必然性聯系。總之，根據案件具體情況具體分析，在必要時求助于專科醫師的協作，以診斷損傷與疾病的直接因果關系。例如，顱內晚期出血是否確系某種外力造成，此時應依據①有確鑿的頭部損傷史；②必須明確出血之存在，通過腦CT掃描、病理乃至臨床檢查（如鉆顱術、腰椎穿刺術）等來診斷；③頭部損傷與腦出血之間必須有較短的間隔期，一般不超過6-8周，但遇到更長的間隔期時，則需要研究后遺癥等問題；④既往史中未發現有腦出血的原因（腦動脈硬化、高血壓、心血管系統疾病等）。
（四）損傷與疾病確有直接因果關系時，應依照《人體重傷鑒定標準》有關條款，評定損傷程度，以及參照因傷、病喪失勞動能力鑒定標準的有關內容，認定由于損傷而致疾病，并評定喪失全部或者部分勞動能力。
（五）損傷與疾病之間系間接因果關系時，一般不援引《人體重傷鑒定標準》有關條款。
（六）損傷與疾病之間不存在因果關系時，也不援引《人體重傷鑒定標準》。
（七）案例介紹：
許某，男，48歲，2003年10月19日被人用水果刀捅傷腹部后在當地縣院行腹腔探查術，被診斷為“腸系膜破裂，第十一軟骨斷裂”，入院治療，一個月后病情加重，遂被考慮為“十二指腸瘺”，建議轉院。同年11月15日轉入市級醫院行腹腔探查術，見腹腔內粘連明顯，膿腔形成，被診斷為“腹部刀刺傷，十二指腸瘺”，在該院經進一步治療，同年12月14日出現精神萎靡，癥狀加重。家屬因經濟困難而要求出院，6日后許某死亡。法醫病理尸檢報告：輕度腦水腫，重度肺水腫，右心室附壁血栓，冠狀動脈及主動粥樣硬化，輕度脂肪心，肝臟、腎臟、胰腺自溶，脂肪肝，小腸破裂縫合后與周圍組織廣泛粘連合并膽汁性炎癥。分析說明：許某被人用銳器刺傷右腹部，造成十二指腸破裂及結腸系膜破裂。傷后第一次行剖腹探查術，術中未能發現十二指腸破裂，形成十二指腸瘺，因長時間十二指腸瘺并發電解質紊亂，腹腔嚴重感染，重度營養不良，導致多臟器功能衰竭而死亡。第一次手術探查未能發現十二指腸破裂，及其以后對腸瘺的處理不當，是造成許某死亡的重要因素。從此案例看出，外傷引起十二指腸瘺，外傷是直接原因；腹腔嚴重感染，重度營養不良，導致多臟器功能衰竭而死亡是結果。
三、 法醫學檢驗與鑒定中的若干問題
在傷害案件中，從損傷至疾病、殘廢、死亡等全過程中，判斷因果關系時，可以抽出某一個階段中止，此稱直接（或相當）因果關系。故人體損傷賠償問題應分階段、嚴格區別不同情況，按比例標準判定。其中涉及疑難疾病及其他的復雜關系時，在專科醫師協助下判定傷、病關系是否屬直接因果關系；或間接因果關系；或不存在因果關系。法醫臨床檢驗、鑒定時，可以建議：傷、病有直接因果關系，賠償比例為100%；兩者間不存在因果關系，則為0%；有間接因果關系，應視損傷對疾病發生、發展所起影響的大小，賠償比例分別為75%、50%、25%等。
